Eligibility Screener - Spanish

Attachment 3a

Eligibility Screener (Spanish)

Formulario aprobado: Número de control 0920-0770

Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

Sistema Nacional de Vigilancia del Comportamiento Relacionado con el VIH: Cuestionario de Elegibilidad

Se calcula que la carga pública reportada para recoger esta información es en promedio 5 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar la recopilación de información y no se requiere que ninguna persona responda las preguntas en los formularios de solicitud de información a menos que éstos tengan un número de control OMB válido vigente. Envíe sus comentarios con respecto a este cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir esta carga, a: CDC, Project Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0770). No envíe el formulario lleno a esta dirección.

Sistema Nacional de Vigilancia del Comportamiento Relacionado con el VIH: Cuestionario de Elegibilidad

AUTO1. Ronda de NHBS ___ ___ AUTO2. Ciclo de NHBS ____ (1=MSM; 2=IDU; 3=HET)

AUTO3 Fecha de la entrevista: __ __/ __ __ / __ __ __ __ AUTO4. Hora de inicio __ __:__ __  1AM  2PM

( M M / D D / A A A A )

AUTO5. Versión ______________________________________

Información ingresada por el entrevistador

INT1. ID del entrevistador __ __

INT2. Ingrese la ciudad __ __

INT3. ID de la encuesta ___ ___ ___ ___

Si ID de la encuesta es de 4 dígitos y Ciclo=1, pase a INT4.

Si ID de la encuesta es de 4 dígitos y Ciclo=2 o 3, pase a INT9.

CONF1. Entrevistador: El ID de la encuesta que ingresó fue [INT3]. ¿Correcto?

No………………….……………….…………..  0 Vuelva a INT3 Sí...….……………………………….……......... 1

Si NHBS-IDU o NHBS-HET (CICLO=2 o 3), pase a INT9.

INT4. Código de lugar ___ ___ ___ ___

INT5. Número de evento ___ ___ ___ ___

INT6. Entrevistador: ¿Es esta entrevista una cita posterior al evento ("Post Event Appointment")

No………………….……………….……… 0 Pase al recuadro “DIGA” antes de ES1

Sí...….……………………………….…….. 1

Si INT4 es igual a 0, pase al recuadro “DIGA” antes de ES1.

Cita posterior al evento ("Post Event Appointment")

INT7. Ingrese el ID del lugar donde se realizó la entrevista: ___ ___ ___ ___

INT8. Ingrese la fecha del evento de reclutamiento para el estudio:

___ ___ / ___ ___/ ___ ___ ___ ___

( M M / D D / A A A A )

Si NHBS-MSM (CICLO=1), pase al recuadro “DIGA” antes de ES1.

INT9. ID del lugar ___ ___ ___ ___

CONF2. Entrevistador: El ID del lugar ingresado fue [Respuesta a INT9]. ¿Correcto?

No………………….……………….………… 0 Vuelva a INT9

Sí...….……………………………….……....... 1

INT10. Entrevistador: ¿Es el participante una semilla?

No………………….……………….………….  0 Sí...….……………………………….…….........  1

______________________________________________________

PARA TODOS LOS CICLOS DE NHBS

DIGA: Quisiera agradecerle nuevamente su interés en esta encuesta de salud. Recuerde que toda la información que usted me proporcione se mantendrá confidencial y que no le preguntaré cuál es su nombre. Primero, le haré algunas preguntas sobre usted y luego la computadora determinará si ha sido seleccionado para participar en la encuesta de salud.

Preguntas de elegibilidad

ES1. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

__ __/ __ __ / __ __ __ __

[Rehusó contestar = 77/7777, No sabe = 99/9999] ^{(M M / D D / A A A A )}

Entonces usted tiene [diga la edad calculada] años. ¿Correcto?

No………………….……………….……….  0 Vuelva a ES1

Sí...….………………………………………  1

Si el participante es menor de 18 años, pase a END1.

ES2. Durante el 20xx, ¿completó por lo menos parte de la encuesta de salud que [Nombre del Proyecto] está llevando a cabo? Pudo haber sido aquí o en otro lugar.

No………………….……………….…………..  0

Sí….……………………………….………........  1

Previo participante reconocido...……….……... 2

Rehusó contestar………………………..……....  7

No sabe…….……………..……………….......... 9

ES3. ¿Se considera usted de origen hispano o latino? [Entrevistador: Si es necesario, diga “Solo responda Sí o No”.]

No………………….……………………………  0 Sí...……………………………………………  1

Rehusó contestar……………..…………………  7

No sabe…………………..……………………...  9

Si ES3 en (0, 7, 9), pase a ES4.

ES3a. ¿Cómo describiría mejor su origen hispano o latino?

[LEA LAS OPCIONES. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]

Mexicano …………….…..…………………….  1

Puertorriqueño ………..………………………...  2

Cubano …………...…………………..………..  3

Dominicano ……...…………………..…………  4

Otro origen (especifique _________________)..  5

Rehusó contestar ………....…………………….  7

No sabe ………………………..……………….  9

ES4. [ENTREGUE LA TARJETA DE RESPUESTAS A AL PARTICIPANTE] ¿A cuál grupo o grupos raciales considera usted que pertenece? Puede elegir más de una opción. [LEA LAS OPCIONES. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]

Indoamericano o nativo de Alaska …………….  1

Asiático…………………..………………..........  2

Negro o afroamericano …………………..…….  3

Nativo hawaiano o de otra isla del Pacífico ..…..  4

Blanco …………..……………………………  5

Rehusó contestar……………………………….. 7

No aplicable ………………………………...... 8

No sabe…………………………………………. 9

ES5. ¿En qué condado vive actualmente? _________________________________________

(Lista de condados elegibles en la computadora)

SI seleccionó “OTRO” CONDADO, especifique; luego pase a Verificar lógica antes de ES6.

ES5a. ¿Cuánto tiempo hace que vive en [área del proyecto]? (Entrevistador: Si la respuesta es en meses, ingrese 0 abajo e incluya el número de meses en la próxima pantalla.)

Años: __ __ __

[Rehusó contestar = 777, No sabe = 999]

Si ES5a= 1-100, 777 o 999, pase a Verificar lógica antes de ES6.

ES5b. Número de meses: __ __

Escala de valores = 1-11

[Rehusó contestar = 77, No sabe = 99]

Para NHBS-MSM, pase a ES8.

Para NHBS-IDU, pase a ES9.

Para NHBS-HET, pregunte ES6 - ES7a, luego pase a ES9.

ES6. ¿En qué código postal vive?

[Rehusó contestar = 77777, No sabe = 99999] __ __ __ __ __

ES7. MUÉSTRE EL MAPA AL PARTICIPANTE.

Por favor mire este mapa. ¿Puede señalar la zona donde vive?

Entrevistador: Ingrese 6-dígitos del núm. de registro del censo #_____________

[Rehusó contestar = 777777, No sabe = 999999]

ES7a. SI EL PARTICIPANTE ES UNA SEMILLA ( INT10=1.)

Entrevistador: ¿Vive el participante en un “Área de Alto Riesgo” ("High Risk Area")?

No ………………………………………………… 0

Sí... ………………………………………………... 1

Pase a ES9

PARA NHBS-MSM

ES8. ¿Cuál era su sexo al nacer? [MARQUE SOLO UNA]

Masculino …...…………………………………  1

Femenino …....…....……………………………  2

Intersexual/ambiguo ………....…………………  3

Rehusó contestar ………....……………………  7

No sabe…………………..……………………...  9

PARA TODOS LOS CICLOS DE NHBS

ES9. ¿Usted se considera hombre, mujer, o transgénero? [MARQUE SOLO UNA]

Hombre ………………………………………  1

Mujer …………………………………………...  2

Transgénero …………………………………….  3

Rehusó contestar…..……………………………  7

No sabe…………………..……………………...  9

Si NHBS-IDU, pase a ES10. Si NHBS-HET, pase a Verificar lógica antes de ES17.

Preguntas sobre comportamiento para elegibilidad de NHBS-MSM

ES9a. ¿Alguna vez ha tenido usted sexo vaginal o anal con una mujer?

No………………….……………………………  0

Sí……………………………………………...  1

Rehusó contestar.………………………………  7

No sabe…………………..……………………..  9

ES9b. ¿Alguna vez ha tenido usted sexo oral o anal con un hombre?

No………………….………….………………..  0

Sí………………………………..…………........  1

Rehusó contestar…………………………..…  7

No sabe……………..………….………..............  9

PARA NHBS-MSM, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.

PARA NHBS-IDU, pregunte ES10 - ES17b, luego pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.

PARA NHBS-HET, pase a Verificar lógica antes de ES17.

Preguntas de comportamiento para elegibilidad de NHBS-IDU

ES10. ¿Alguna vez en su vida, se ha pinchado o inyectado drogas con excepción de aquellas que le hayan recetado? Por pinchar, me refiero a cualquier ocasión donde haya podido usar drogas con una aguja, ya sea inyectándose directamente en una vena, debajo de la piel o en un músculo.

No………………….……………………………  0 Pase a recuadro “DIGA”

Sí………………………………………………..  1 antes de ES18 Rehusó contestar..………………………………  7 Pase a recuadro “DIGA”

No sabe…………………..……………………...  9 antes de ES18

ES11. ¿Cuándo fue la última vez que se inyectó alguna droga? Es decir, ¿hace cuántos días, meses o años que se inyectó por última vez?

[Entrevistador: ingrese el número abajo. Si hoy, ingrese 0]

Número __ ___ ___

[Rehusó contestar = 777, No sabe = 999]

Si ES11 en (777, 999), pase a ES12.

ES11a. Entrevistador: ¿Esto es en días, meses o años? [Si hoy, ingrese “días”]

Días ……………….. 1

Meses ……………… 2

Años ……………….. 3

Rehusó contestar…… 7

No sabe…………….. 9

ES12. ¿Cuál droga se inyecta con más frecuencia?

[LEA LAS OPCIONES. MARQUE SOLO UNA]

“Speedball”- Heroína y cocaína juntas ……………………. 1

Heroína, sola………………………………………………. 2

Cocaína, sola…………………………….………………… 3

“Crack”……………………………………………………. 4

“Crystal”, metanfetamina “tina”, “crank”, “ice”………….. 5

Otra (especifique_________________)…………………… 6

Rehusó contestar ………....………………………………  7

No sabe ………………………..……………………………  9

ES13. ¿En qué parte del cuerpo se inyecta usualmente?

[MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]

[Entrevistador: Pídale al participante que le muestre TODAS las partes del cuerpo donde se inyecta. Revise si hay signos físicos de inyección]

Marcas recientes ……………………………….. 1

Costras del tamaño de una aguja ……………….. 2

Abscesos……………………………..………… 3

Marcas antiguas o cicatrices…………………… 4

Se inyecta en un área cubierta…………………. 5

Ningún signo físico…………………………….. 6

El participante se negó a mostrar las partes……. 7

Si el participante no tiene signos físicos visibles de haberse inyectado, pregunte ES14-ES16. De lo contrario, vaya a recuadro “DIGA” antes de ES18.

ES14. Dígame, paso a paso, cómo prepara sus drogas.

ENTREVISTADOR:

La descripción podría incluir:

Mezclar drogas con agua o jugo de limón/vinagre

Usar utensilio para cocinar drogas/calentar las drogas

Usar filtro

Descripción es aceptable…………………...1

Descripción no es aceptable………………..2

ES15. Dígame, paso a paso, cómo se inyecta las drogas.

ENTREVISTADOR:

La descripción podría incluir:

Apretar el área y encontrar la vena (UDI)

Limpiar el área de la inyección

Verificar que fluya sangre de la vena (UDI)

Descripción es aceptable……………….1

Descripción no es aceptable……………2

ES16. Por lo general, ¿qué tipo de jeringa usa para inyectarse?

ENTREVISTADOR:

La descripción podría incluir:

Tamaño de la jeringa (en centilitros cúbicos o en unidades)

Tamaño de la aguja (calibre, longitud)

Capuchón/tapadera (color, número)

(También puede preguntar dónde obtiene usualmente las jeringas, qué hace con ellas después de inyectarse y cómo sabe si son nuevas o usadas.) Descripción es aceptable…………….....1

Descripción no es aceptable……………2

Si NHBS-IDU, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.

Preguntas de comportamiento para elegibilidad de NHBS-HET

DIGA: Las siguientes preguntas se refieren a tener relaciones sexuales. Por favor recuerde que sus respuestas se mantendrán confidenciales.

Si ES9 no es ni 1 (hombre) ni 2 (mujer), pase a ES17c.

ES17. ¿Ha tenido relaciones sexuales con [diga “un hombre” si la participante es mujer; diga “una mujer” si el participante es hombre] en los últimos 12 meses?

No………………………………………………  0

Sí………………………………………………..  1

Rehusó contestar………....……………………..  7

No sabe………………………..………………..  9

Si ES17 no es 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.

ES17a. ¿Tuvo usted sexo vaginal? Por sexo vaginal me refiero a que [diga: “él le introdujo el pene en su vagina”, si la participante es mujer; diga: “usted introdujo el pene en la vagina de ella”, si el participante es hombre.].

No……………………………………………….  0

Sí……………………………………………....  1

Rehusó contestar………....……………………..  7

No sabe………………………..………………..  9

Si ES17a = 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.

ES17b. ¿Tuvo usted sexo anal? Por sexo anal me refiero a que [diga: “él le introdujo el pene en su ano (trasero)”, si la participante es mujer; diga: “introdujo su pene en el ano (trasero) de ella”, si el participante es hombre].

No…………………………………………….  0

Sí……………………………………………….  1

Rehusó contestar………....…………………….  7

No sabe………………………..……………….  9

Si ES17b = 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.
CONF3. Pregunte lo siguiente si ES17=1, ES17a=0 Y ES17b=0): “Así que en los últimos 12 meses, solo tuvo sexo oral con [diga “un hombre” si la participante es mujer; diga “una mujer” si el participante es hombre]. ¿Correcto? Si NO es correcto, vuelva a ES17a. Si es CORRECTO, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.

ES17c. ¿Ha tenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses?

No………………………………………………  0

Sí…………………………………………….....  1

Rehusó contestar………....……………………..  7

No sabe………………………..………………..  9

DIGA: Hemos terminado la primera serie de preguntas. Ahora la computadora determinará si usted ha sido seleccionado para participar en la encuesta.

Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 229260

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 13 8

5 de diciembre de 2011