Appendix A – Eligibility Questionnaire

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Attachment 3a 
Eligibility Screener (Spanish)

Formulario aprobado:					Número de control 0920-0770
								Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX


Sistema Nacional de Vigilancia del Comportamiento Relacionado con el VIH: Cuestionario de Elegibilidad

Se calcula que la carga pública reportada para recoger esta información es en promedio 5 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar la recopilación de información y no se requiere que ninguna persona responda las preguntas en los formularios de solicitud de información a menos que éstos tengan un número de control OMB válido vigente. Envíe sus comentarios con respecto a este cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir esta carga, a: CDC, Project Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0770). No envíe el formulario lleno a esta dirección.
Sistema Nacional de Vigilancia del Comportamiento Relacionado con el VIH: Cuestionario de Elegibilidad

AUTO1. Ronda de NHBS ___ ___        AUTO2. Ciclo de NHBS ____ (1=MSM; 2=IDU; 3=HET)	
AUTO3 Fecha de la entrevista: __ __/ __ __ / __ __ __ __  AUTO4. Hora de inicio __ __:__ __  1AM   2PM
                                                                           ( M  M  /   D   D   /   A    A   A    A )
AUTO5. Versión ______________________________________ 

Información ingresada por el entrevistador
INT1.	ID del entrevistador	__ __
INT2.	Ingrese la ciudad	__ __

INT3.	ID de la encuesta  ___ ___ ___ ___


Si ID de la encuesta es de 4 dígitos y Ciclo=1, pase a INT4.
Si ID de la encuesta es de 4 dígitos y Ciclo=2 o 3, pase a INT9.

CONF1.	Entrevistador: El ID de la encuesta que ingresó fue [INT3]. ¿Correcto?
No………………….……………….…………..  0 Vuelva a INT3		 Sí...….……………………………….……......... 1


Si NHBS-IDU o NHBS-HET (CICLO=2 o 3), pase a INT9.


INT4. 	Código de lugar	 ___ ___ ___ ___

INT5. 	Número de evento ___ ___ ___ ___  

INT6.	  Entrevistador: ¿Es esta entrevista una cita posterior al evento ("Post Event Appointment")
	No………………….……………….……… 0 Pase al recuadro “DIGA” antes de ES1
	Sí...….……………………………….…….. 1


Si INT4 es igual a 0, pase al recuadro “DIGA” antes de ES1.


Cita posterior al evento ("Post Event Appointment")

INT7. 	Ingrese el ID del lugar donde se realizó la entrevista: ___ ___ ___ ___

INT8.	Ingrese la fecha del evento de reclutamiento para el estudio: 

						  ___ ___ / ___ ___/ ___ ___ ___ ___    
 	                                             ( M   M   /     D     D   /   A      A     A      A )

Si NHBS-MSM (CICLO=1), pase al recuadro “DIGA” antes de ES1.


INT9.	ID del lugar	 ___ ___ ___ ___


CONF2.  Entrevistador: El ID del lugar ingresado fue [Respuesta a INT9]. ¿Correcto?
		No………………….……………….………… 0 Vuelva a INT9
		Sí...….……………………………….……....... 1

INT10. Entrevistador: ¿Es el participante una semilla?
	No………………….……………….………….	 0 	Sí...….……………………………….…….........	 1
______________________________________________________
















Preguntas de elegibilidad

ES1.	¿Cuál es su fecha de nacimiento?		
				__ __/ __ __ / __ __ __ __
	[Rehusó contestar = 77/7777, No sabe = 99/9999]    		(M  M /     D     D  /   A     A     A    A ) 


Entonces usted tiene [diga la edad calculada] años. ¿Correcto?

No………………….……………….……….	 0 Vuelva a ES1
Sí...….………………………………………	 1

Si el participante es menor de 18 años, pase a END1.



ES2. 	Durante el 20xx, ¿completó por lo menos parte de la encuesta de salud que [Nombre del Proyecto] está llevando a cabo? Pudo haber sido aquí o en otro lugar.
	No………………….……………….…………..	 0     
	Sí….……………………………….………........	 1
	Previo participante reconocido...……….……...	2
	Rehusó contestar………………………..……....	 7   
	No sabe…….……………..……………….......... 9				

ES3.	¿Se considera usted de origen hispano o latino? [Entrevistador: Si es necesario, diga “Solo responda Sí o No”.]
	No………………….……………………………	 0    Sí...……………………………………………	 1			
	Rehusó contestar……………..…………………	 7     
	No sabe…………………..……………………...	 9   


Si ES3 en (0, 7, 9), pase a ES4.








ES3a. 	¿Cómo describiría mejor su origen hispano o latino? 
  	[LEA LAS OPCIONES. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]
	Mexicano …………….…..…………………….  1	
	Puertorriqueño ………..………………………...	 2 	
	Cubano …………...…………………..………..	 3 	
	Dominicano ……...…………………..…………	 4	
	Otro origen (especifique _________________)..	 5 	
   	Rehusó contestar ………....…………………….	 7	
  	No sabe ………………………..……………….	 9

	
ES4. 	[ENTREGUE LA TARJETA DE RESPUESTAS A AL PARTICIPANTE] ¿A cuál grupo o grupos raciales considera usted que pertenece? Puede elegir más de una opción. [LEA LAS OPCIONES. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]	
	Indoamericano o nativo de Alaska …………….	 1	
	Asiático…………………..………………..........	 2	
	Negro o afroamericano …………………..…….	 3	
	Nativo hawaiano o de otra isla del Pacífico ..…..	 4
	Blanco …………..……………………………	 5		  
	Rehusó contestar………………………………..	7
	No aplicable ………………………………......	8
	No sabe………………………………………….	9


ES5.	¿En qué condado vive actualmente? _________________________________________
	(Lista de condados elegibles en la computadora)


SI seleccionó “OTRO” CONDADO, especifique; luego pase a Verificar lógica antes de ES6.








ES5a. 	¿Cuánto tiempo hace que vive en [área del proyecto]? (Entrevistador: Si la respuesta es en meses, ingrese 0 abajo e incluya el número de meses en la próxima pantalla.)

	Años: __ __ __
	[Rehusó contestar = 777, No sabe = 999]




ES5b.	Número de meses: __ __ 
	Escala de valores = 1-11	
	[Rehusó contestar = 77, No sabe = 99]








ES6. 	¿En qué código postal vive?

	[Rehusó contestar = 77777, No sabe = 99999]	__ __ __ __ __


ES7.	MUÉSTRE EL MAPA AL PARTICIPANTE.
	 Por favor mire este mapa. ¿Puede señalar la zona donde vive?

	Entrevistador: Ingrese 6-dígitos del núm. de registro del censo #_____________
	[Rehusó contestar = 777777, No sabe = 999999]


ES7a. SI EL PARTICIPANTE ES UNA SEMILLA ( INT10=1.)
Entrevistador: ¿Vive el participante en un “Área de Alto Riesgo” ("High Risk Area")?
No ………………………………………………… 0
Sí... ………………………………………………... 1



Pase a ES9


  


ES8.	¿Cuál era su sexo al nacer? [MARQUE SOLO UNA]
	Masculino …...…………………………………	 1	
	Femenino …....…....……………………………	 2	
	Intersexual/ambiguo ………....…………………	 3	
 	Rehusó contestar ………....……………………	 7
	No sabe…………………..……………………...	 9



ES9.	¿Usted se considera hombre, mujer, o transgénero? [MARQUE SOLO UNA]

	Hombre ………………………………………	 1
	Mujer …………………………………………...	 2
	Transgénero …………………………………….	 3
	Rehusó contestar…..……………………………	 7     
	No sabe…………………..……………………...	 9



Si NHBS-IDU, pase a ES10. Si NHBS-HET, pase a Verificar lógica antes de ES17.


Preguntas sobre comportamiento para elegibilidad de NHBS-MSM 

ES9a.	¿Alguna vez ha tenido usted sexo vaginal o anal con una mujer?
	No………………….……………………………	 0   
	Sí……………………………………………...	 1	
	Rehusó contestar.………………………………	 7    
	No sabe…………………..……………………..  9 





ES9b.	¿Alguna vez ha tenido usted sexo oral o anal con un hombre?
No………………….………….………………..	 0   
Sí………………………………..…………........	 1	  
	Rehusó contestar…………………………..…	 7   
	No sabe……………..………….………..............	 9    


PARA NHBS-MSM, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.
PARA NHBS-IDU, pregunte ES10 - ES17b, luego pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.
PARA NHBS-HET, pase a Verificar lógica antes de ES17.


Preguntas de comportamiento para elegibilidad de NHBS-IDU 

ES10.	¿Alguna vez en su vida, se ha pinchado o inyectado drogas con excepción de aquellas que le hayan recetado? Por pinchar, me refiero a cualquier ocasión donde haya podido usar drogas con una aguja, ya sea inyectándose directamente en una vena, debajo de la piel o en un músculo.
	No………………….……………………………	 0    	Pase a recuadro “DIGA” 
	Sí………………………………………………..	 1    	antes de ES18			Rehusó contestar..………………………………	 7     	Pase a recuadro “DIGA” 
	No sabe…………………..……………………...	 9                                  antes de ES18

ES11. ¿Cuándo fue la última vez que se inyectó alguna droga? Es decir, ¿hace cuántos días, meses o años que se inyectó por última vez?
[Entrevistador: ingrese el número abajo. Si hoy, ingrese 0] 

	Número __ ___ ___
[Rehusó contestar = 777, No sabe = 999] 	  
	
	  
Si ES11 en (777, 999), pase a ES12.





ES11a. Entrevistador: ¿Esto es en días, meses o años? [Si hoy, ingrese “días”]
	Días ………………..	1
	Meses ………………	2		
Años ………………..	3
	Rehusó contestar……	7		
No sabe……………..	9

	

ES12.	¿Cuál droga se inyecta con más frecuencia? 
	[LEA LAS OPCIONES. MARQUE SOLO UNA]
	“Speedball”- Heroína y cocaína juntas …………………….	1
	Heroína, sola……………………………………………….	2
Cocaína, sola…………………………….…………………	3
“Crack”…………………………………………………….	4
 “Crystal”, metanfetamina “tina”, “crank”, “ice”…………..	5
Otra (especifique_________________)……………………	6
	Rehusó contestar ………....………………………………	 7 
  	No sabe ………………………..……………………………	 9


ES13. ¿En qué parte del cuerpo se inyecta usualmente? 
 [MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]

[Entrevistador: Pídale al participante que le muestre TODAS las partes del cuerpo donde se inyecta. Revise si hay signos físicos de inyección]
	Marcas recientes ………………………………..	1
	Costras del tamaño de una aguja ………………..	2
	Abscesos……………………………..…………	3
	Marcas antiguas o cicatrices……………………	4
Se inyecta en un área cubierta………………….	5
Ningún signo físico……………………………..	6
El participante se negó a mostrar las partes…….	7

Si el participante no tiene signos físicos visibles de haberse inyectado, pregunte ES14-ES16. De lo contrario, vaya a recuadro “DIGA” antes de ES18.

ES14. Dígame, paso a paso, cómo prepara sus drogas. 

ENTREVISTADOR:
La descripción podría incluir:
Mezclar drogas con agua o jugo de limón/vinagre
Usar utensilio para cocinar drogas/calentar las drogas
Usar filtro
Descripción es aceptable…………………...1
	Descripción no es aceptable………………..2




ES15.	Dígame, paso a paso, cómo se inyecta las drogas.

ENTREVISTADOR:
La descripción podría incluir:
Apretar el área y encontrar la vena (UDI)
Limpiar el área de la inyección
Verificar que fluya sangre de la vena (UDI)

		Descripción es aceptable……………….1
	Descripción no es aceptable……………2




	ES16.	Por lo general, ¿qué tipo de jeringa usa para inyectarse?

ENTREVISTADOR:
	La descripción podría incluir:
 	Tamaño de la jeringa (en centilitros cúbicos o en unidades)
  	Tamaño de la aguja (calibre, longitud)
  	Capuchón/tapadera (color, número)

(También puede preguntar dónde obtiene usualmente las jeringas, qué hace con ellas después de inyectarse y cómo sabe si son nuevas o usadas.)	Descripción es aceptable…………….....1
	Descripción no es aceptable……………2


Preguntas de comportamiento para elegibilidad de NHBS-HET 

Si ES9 no es ni 1 (hombre) ni 2 (mujer), pase a ES17c.

ES17.	¿Ha tenido relaciones sexuales con [diga “un hombre” si la participante es mujer; diga “una mujer” si el participante es hombre] en los últimos 12 meses?
	No………………………………………………	 0	
	Sí………………………………………………..	 1
	Rehusó contestar………....……………………..	 7 
  	No sabe………………………..………………..	 9

Si ES17 no es 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.



ES17a.	¿Tuvo usted sexo vaginal? Por sexo vaginal me refiero a que [diga: “él le introdujo el pene en su vagina”, si la participante es mujer; diga: “usted introdujo el pene en la vagina de ella”, si el participante es hombre.]. 
	No……………………………………………….	 0	
	Sí……………………………………………....	 1
	Rehusó contestar………....……………………..	 7 
  	No sabe………………………..………………..	 9


Si ES17a = 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.


ES17b.	 ¿Tuvo usted sexo anal? Por sexo anal me refiero a que [diga: “él le introdujo el pene en su ano (trasero)”, si la participante es mujer; diga: “introdujo su pene en el ano (trasero) de ella”, si el participante es hombre].
	No…………………………………………….	 0	
	Sí……………………………………………….	 1
	Rehusó contestar………....…………………….	 7 
  	No sabe………………………..……………….	 9

Si ES17b = 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.

CONF3.
Pregunte lo siguiente si ES17=1, ES17a=0 Y ES17b=0):
“Así que en los últimos 12 meses, solo tuvo sexo oral con [diga “un hombre” si la participante es mujer; diga “una mujer” si el participante es hombre]. ¿Correcto?

Si NO es correcto, vuelva a ES17a.
Si es CORRECTO, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.




ES17c.	 ¿Ha tenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses? 
	No………………………………………………	 0	
	Sí…………………………………………….....	 1
	Rehusó contestar………....……………………..	 7 
  	No sabe………………………..………………..	 9






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