Form CMS-10488 Marketplace Survey - Chinese

健康保險市場調查
Language: Chinese
Reference Period: Since October 1, 2013
Each item has been labeled to indicate the domain, construct source, and CAHPS or other survey
indicator for this review process; the lists below provide the abbreviations used. For example, if a
question is labeled: (IS/F,T/HP5-AM-m1), it means this question is from the Information Seeking
domain, the construct came from the Focus Groups and Technical Expert Panel, and the question
wording is a modified version of the CAHPS Health Plan 5.0 Adult Medicaid Question #1. The headings
in this survey are meant for respondent navigation, not domain headings.

Marketplace Domain Name
AP=Application Process
TC=Premium Tax Credit Eligibility
IS=Information Seeking
CuC=Cultural Competence
EP=Health Plan Enrollment Process
GR=Global Ratings
CM=Case Mix Adjusters
RC=Respondent Characteristics
SP=Specialized Services
All the questions have a domain label.
Construct Source
L=Lit Review
F=Focus Groups
S=Stakeholder Interviews
T=Technical Expert Panel
C=Centers for Medicare & Medicaid Services
CI1=Cognitive Interview Round 1
CI2=Cognitive Interview Round 2
OMB60 = OMB 60 Day Comment Period
OMB30 = OMB 30 Day Comment Period
Questions that don’t have a construct source were included because they came from the CAHPS Health
Plan 5.0 survey. For example, we included global ratings and case mix adjuster questions because they
are a CAHPS convention.

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Survey Indicator
HP5-AM-Q# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/2152a_engadultmed_50.pdf
HP5-AM-mQ# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, modified Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/2152a_engadultmed_50.pdf
HP4-AS-mQ# = CAHPS Health Plan 4.0, Adult Supplemental, modified Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/1157a_engadultsupp_40.pdf
HP5-AS-mQ# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Supplemental, modified Question #
These are new CAHPS questions that are not in public documentation yet.
CG2-AS-mQ# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, modified Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/2312_about_cultural_comp.pdf
H-mQ = Hospital CAHPS Adult Commercial, Question #
http://www.hcahpsonline.org/files/HCAHPS%20V8.0%20Appendix%20A%20%20HCAHPS%20Mail%20Survey%20Materials%20(English)%20March%202013.pdf
OMH-4302-Q# = HHS Office of Minority Health ACA Section 4302 Data Collection Standards,
Question
http://minorityhealth.hhs.gov/templates/content.aspx?ID=9227&lvl=2&lvlID=208
ACS-P-Q# = American Community Survey (ACS) – Person Section - Question #
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/questionnaires/2013/Quest13.pdf
NHBS-Q# = 2010 National HIV Behavioral Surveillance System – Question #
http://wwwn.cdc.gov/qbank/report/Ridolfo_NCHS_2011_NHBSS%20HIV.pdf
M-ACO-Q# = 2014 Medicare Provider Satisfaction Survey – Items for ACOs Participating in Medicare
Initiatives – Question #
http://acocahps.cms.gov/Files/SurveyInstruments/MailSurveyEnglish.pdf
Questions that don’t have a survey indicator are new questions written for the Marketplace Survey.

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OVERVIEW MARKETPLACE SURVEY DOMAINS
I.

APPLICATION PROCESS








II.

Gave information about the people in your family who wanted health insurance
Reason why you did not give information about the people in your family
Easy to give information about the people in your family
Giving information about the people in your family took longer than expected
Mode used to give information about the people in your family
Told should update Marketplace about changes to income or family size
Easy to understand how to update Marketplace about changes to income or family size
PREMIUM TAX CREDIT ELIGIBILITY











III.

Gave information about household income
Reason why you did not give information about household income
Easy to find out if could get help paying for health insurance
Giving information about household income took longer than expected
Mode used to give information about household income
Qualify for Medicaid
Marketplace help paying for health insurance
Told could appeal decision about how much have to pay for health insurance
Told how to appeal
Easy to understand how to appeal
INFORMATION SEEKING ON THE WEBSITE








IV.

Visited the Marketplace website
Had to wait to get what you needed because of problems on website
Got information you needed
Why did not get information needed
Easy to understand the information
What kind of information not easy to understand
Information as helpful as you thought it should be
INFORMATION SEEKING OVER THE PHONE











Called the Marketplace Help Line
Got information or help you needed
Why did not get information or help needed
Easy to understand the information
What kind of information not easy to understand
As helpful as you thought they should be
Used words or phrases you did not understand
Spoke to a person
Treat you with courtesy and respect

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V.

INFORMATION SEEKING IN-PERSON










VI.

Met in person with anyone from an organization that helps people get health insurance through
Marketplace
Unable to meet in person because building was not accessible for persons with disabilities
Got information or help you needed
Why did not get information or help needed
Easy to understand the information
What kind of information not easy to understand
As helpful as you thought they should be
Used words or phrases you did not understand
Treat you with courtesy and respect
HEALTH PLAN ENROLLMENT










VII.

Who is covered in health plan
Considered services covered and how much you have to pay
Easy to understand services covered and how much you have to pay
Try to find out which health plans had doctors or hospitals you wanted
Easy to understand which health plans had doctors or hospitals you wanted
Try to find out which health plans covered prescription medicines you needed
Easy to understand which health plans covered prescription medicines you needed
Chose a health plan through Marketplace
Easy to choose a health plan
SPECIALIZED SERVICES



VIII.






Easy to find out which health plans offer physical, occupational therapy you needed
Easy to find out which health plans offer home health care services you needed
CULTURAL COMPETENCE

Need interpreter
How often got an interpreter
Forms available in preferred language
Forms available in preferred format, such as large print or braille

GLOBAL RATINGS








Rating of experience giving information to learn about your health insurance options
Rating of information–Web
Rating of information–Phone
Rating of information–In-Person
Rating of health insurance marketplace
Recommend marketplace to friends and family

CASE MIX ADJUSTERS





Rating of overall health
Age
Sex

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RESPONDENT CHARACTERISTICS

























Rating of overall mental or emotional health
Got health care 3 or more times for same condition
Got health care 3 or more times for condition lasted for at least 3 months
Take medicine prescribed by a doctor
Take medicine for condition lasted for at least 3 months
Are you deaf
Are you blind
Difficulty concentrating, remembering, or making decisions because of a physical, mental, or
emotional condition
Difficulty walking or climbing stairs
Difficulty dressing or bathing because of a physical, mental, or emotional condition
Education status
Employment status
Ethnicity
Race
Eligibility to get health services from Indian Health Service
Received care at an Indian Health Service facility
Preferred Language
Rating of English language skills
Covered by health insurance at any time in 2013
Knowledge of health insurance terms
Comfortable using the Internet
Someone help you complete this survey
How did someone help you complete this survey

Domain Overview Note: The Domain Overview is meant to provide a quick overview of what is
measured in this survey. It is NOT meant to list hypothesized composite items. There are a mix of
screener, assessment/composite, and single items listed under each domain. It also does NOT list out
every item but rather is meant to cover unique constructs. For example, if there is a screener item
and an assessment item that measure the same construct, then the assessment item is listed.

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簡介
我們請求你完成這份問卷調查是因為自 2013 年 10 月 1 日以來你曾經聯繫過{INSERT
MARKETPLACE NAME}來瞭解你的健康保險選擇。你可能曾使用網站，郵寄申請，打電話給
免費幫助熱線，或和工作人員見面。這項調查會詢問你對由平价医疗法案所創設的{INSERT
MARKETPLACE NAME}，也就是奧巴馬健康保險(Obamacare)或 Healthcare.gov 的使用經驗。

調查說明
回答問題時，請在你的答案左邊的空格內作標記。在本項調查中，你有時會被告知跳過某些問
題。在這種情況下，你將看到一個箭頭和說明，告訴你下一步要回答哪個問題。例如：
1
2

是

否 →

如果回答「否」，請前往第 1 題

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給出信息來瞭解你的健康保險選擇
以下問題是有關你自從 2013 年 10 月 1 日以來向{INSERT MARKETPLACE NAME}給出信息來
瞭解你的健康保險選擇的體驗。你可能曾使用網站，發送書面郵件申請，致電免費幫助熱線，或
面對面會見某人。
1. 自 10 月 1 日以來，你是否曾向{INSERT MARKETPLACE NAME}給出想獲得健康保險的你
的家人（包括你自己）的信息？(AP/T,CI2)
1
2

是 → 如果回答「是」，請前往第 3 題
否

2. 你沒有給出想獲得健康保險的你的家人（包括你自己）的信息，是因為以下哪些原因？標記
一項或多項。(AP/CI2/HP4-AS-mCS1)
沒有給出你的信息是因爲
a) 你沒有他們要求給出的所有信息
b) 你改變主意，不想給出你的信息了
c) 你從來沒有打算給出你的信息
d) 網站有問題
e) 其他原因
請說明： ____________________________________________

1
1
1
1
1

}

請前往
第6題

____________________________________________________

3. 你是否能容易地給出想獲得健康保險的你的家人（包括你自己）的信息？如果你沒有給出此
信息，請前往第 6 題。(AP/T,CI2)
1
2
3

是，肯定是
是，還可以
否

4. 給出你家人（包括你自己）的信息是否比你預期花費的時間要長？(AP/L,S,T, CI2)
1
2
3

是，肯定是
是，還可以
否

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5. 你是怎樣給出你家人（包括你自己）的信息的？(AP/T,CI1,CI2)
1
2
3
4

在 {INSERT MARKETPLACE NAME}網站上
通過書面郵件
電話裡
面對面

6. 自 10 月 1 日以來，你是否曾經向{INSERT MARKETPLACE NAME}給出你的家庭收入的信
息，看自己是否能得到支付健康保險的經濟幫助？ (TC/T)
1
2

是 → 如果回答「是」，請前往第 8 題
否

7. 你沒有給出你的家庭收入的信息，是因為以下哪些原因？標記一項或多項。
(PC/CI2/HP4/AS/mCS1)
a) 你沒有他們要求給出的所有信息
b) 你改變主意，不想給出你的信息了
c) 你從來沒有打算給出你的信息
d) 網站有問題
e) 其他原因
請說明:_______________________________________________

沒有給出你的信息是因爲
1
1
請前往
1
第 16 題
1
1

}

______________________________________________________

8. 當你給出家庭收入信息時, 你是不是能夠容易地瞭解你能否得到支付健康保險的經濟幫助？如
果你沒有給出此信息，請前往第 16 題。 (TC/T)
1
2
3

是，肯定是
是，還可以
否

9. 給出你的家庭收入信息是否比你預期花費的時間要長？(TC/L,S,T)
1
2
3

是，肯定是
是，還可以
否

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10. 你是怎樣給出你的家庭收入信息的？(TC/T,CI1)
1
2
3
4

在 {INSERT MARKETPLACE NAME}網站上
通過書面郵件
電話裡
面對面

11. 自 10 月 1 日以來，你是否曾有資格參加{INSERT STATE NAME FOR MEDICAID}，又稱
Medicaid？ (TC/T)
1
2
3

是 → 如果回答「是」，請前往第 13 題
否
不知道

12. 自 10 月 1 日以來，{INSERT MARKETPLACE NAME}是否曾幫助你支付你的健康保險 ？
(TC/T)
1
2
3

是
否
不知道

13. 上訴是指向{INSERT MARKETPLACE NAME}的人員提出他們的某項決定是錯誤的， 你要
求公平的審核這項決定。自 10 月 1 日以來， {INSERT MARKETPLACE NAME}是否曾告訴
你如果你不同意健康保險的費用的決定， 你可以上訴？ (TC/L,T)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 16 題

14. 自 10 月 1 日以來，你是否曾從{INSERT MARKETPLACE NAME}得知怎樣對此決定提出上
訴？(TC/CI1)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 16 題

15. 你是否能容易地理解怎樣對決定提出上訴？ (TC/L,T)
1
是，肯定是
2
是，還可以
3
否

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16. 自 10 月 1 日以來，{INSERT MARKETPLACE NAME}是否曾告訴你你應該更新關於你的家
庭收入和你家的人数的信息? (AP/CI1)
1
是
2

否→ 如果回答「否」，請前往第 18 題

17. 你是否能容易地理解怎樣向{INSERT MARKETPLACE NAME}更新關於你的家庭收入和你家
的人数的信息? (AP/CI1)
1
是，肯定是
2
是，還可以
3
否

在健康保險市場網站上查找信息
接下來的問題問的是你自 2013 年 10 月 1 日以來訪問{INSERT MARKETPLACE NAME}網站的
體驗。
18. 自 10 月 1 日以來，你是否曾瀏覽{INSERT MARKETPLACE NAME}網站{ INSERT
Marketplace URL}？ (IS/T)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 26 題

19. 自 10 月 1 日以來，你有多经常因為{INSERT MARKETPLACE NAME}網站的故障而只能等
待來得到你需要的信息或服务? (IS/OMB60)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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20. 自 10 月 1 日以來，你有多經常能從{INSERT MARKETPLACE NAME}網站獲得你需要的信
息？ (IS/F,T/HP4-AS-mPW2)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是→ 如果回答「總是」，請前往第 22 題

21. 你沒有從{INSERT MARKETPLACE NAME}網站獲得你需要的信息，是因為以下哪些原因？
標記一項或多項。 (IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
沒有獲得需要的信息是因爲
a)
b)
c)
d)
e)
f)

你找不到你所需要的信息
信息很難理解
網站讓人感到困惑
很難找到應該如何獲得幫助的信息
網站太複雜
網站給你的信息是錯的

g) 信息不是以你的首選語言提供
h) 這個網站在殘疾人用的特殊設備或者軟件上不好上
i) 其他原因
請說明： ___________________________________________

1
1
1
1
1
1
1
1
1

___________________________________________________
22. 自 10 月 1 日以來，你有多經常能夠容易地理解{INSERT MARKETPLACE NAME}網站上的
信息？ (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是→ 如果回答「總是」，請前往第 24 題

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23. {INSERT MARKETPLACE NAME}網站上的哪一類信息不容易理解？標記一項或多項。
(IS/L,S,T/HP4-AS-mPW4)
不容易理解
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

怎樣得到幫助來支付你的健康保險
重要的截止日期
看醫生或看專科醫生門診的福利和保險範圍
處方藥的福利和保險範圍
產前醫療保健或分娩的福利和保險範圍
你需要為每個健康保險計劃付多少錢
你需要為每個健康保險計劃裡的醫療保健自費支付多少錢
每個健康保險計劃網絡中有哪些醫生
如果你使用健康保險計劃網絡外的醫生，你需要付多少錢
怎樣計算你家的人數或收入
每個健康保險計劃裡的哪些醫生有方便殘疾人就診的診所
怎樣找到一項符合你的家人需要的健康保險計劃
其他

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明： _______________________________________________
_______________________________________________________

24. 自 10 月 1 日以來，在{INSERT MARKETPLACE NAME}網站上的信息有多經常像你預期得
那樣提供了有用的幫助？(IS/F,T/CG2-AC-m24)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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25. 我們希望了解你如何評價自 2013 年 10 月 1 日以來訪問{INSERT MARKETPLACE NAME}網
站，{INSERT MARKETPLACE URL}，的體驗。請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表示最
差的網站，10 表示最好的網站，你會用哪個數字評價{INSERT MARKETPLACE NAME}網站？
(GR/HP5-AM-m26)
0 最差的網站
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的網站

打電話獲取信息
接下來的問題問的是你自 2013 年 10 月 1 日以來打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的
客戶服務幫助熱線的體驗。
26. 自 10 月 1 日以來，你是否曾打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客戶服務幫助熱
線？ (IS/T)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 36 題

27. 自 10 月 1 日以來，當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客戶服務幫助熱線電
話時， 你有多經常獲得了你需要的信息或幫助？ (IS/F,T/HP5-AM-m22)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是→ 如果回答「總是」，請前往第 29 題

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28. 你撥打{INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線沒有獲得你需要的信息或幫助，
是因為以下哪些原因？ 標記一項或多項。(IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
沒有獲得信息或幫助是因爲
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

他們無法解答你的問題
你在電話上等待太久
你必須撥打幾次電話，才有人接聽
你等了很久才有人給你回電話
沒有人給你回電話
他們向你提供的信息不正確
他們沒有你需要的信息
他們給你的信息很難理解
不能用你想用的語言跟他們交談
沒有給有聽力障礙的人提供的視頻傳譯服務
其他原因

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明： ___________________________________________
___________________________________________________
29. 自 10 月 1 日以來，當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線時，
你有多經常能夠容易地理解獲得的信息？ (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是→ 如果回答「總是」，請前往第 31 題

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30. 當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線時，哪一類信息不容易理
解？標記一項或多項。 (IS/L,S,T/HP4-AS- mPW4)
不容易理解
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

怎樣得到幫助來支付你的健康保險
重要的截止日期
看醫生或看專科醫生門診的福利和保險範圍
處方藥的福利和保險範圍
產前醫療保健或分娩的福利和保險範圍
你需要為每個健康保險計劃付多少錢
你需要為每個健康保險計劃裡的醫療保健自費支付多少錢
每個健康保險計劃網絡中有哪些醫生
如果你使用健康保險計劃網絡外的醫生，你需要付多少錢
怎樣計算你家的人數或收入
每個健康保險計劃裡的哪些醫生有方便殘疾人就診的診所
怎樣找到一項符合你的家人需要的健康保險計劃
其他

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明： _______________________________________________
_______________________________________________________

31. 自 10 月 1 日以來， {INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線有多經常像你預期
得那樣提供了有用的幫助？ (IS/F,T/CG2-AC-m24)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

32. 自 10 月 1 日以來，當你撥打電話時，{INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線
有多經常使用了你不懂的單詞或詞組？ (IS/L,T/CG2-AS-mCU2)
1
2
4
3

從不
有時
經常
總是

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33. 自 10 月 1 日以來，當你致電{INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線時，有跟
服務人員談話嗎 ? (IS/CI1)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 35 題

34. 自 10 月 1 日以來，當你撥打電話時，{INSERT MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線
的人員有多經常以禮貌和尊重的態度對待你？ (IS/L,F/HP5-AM-m23)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

35. 我們希望了解你如何評價自 2013 年 10 月 1 日以來打電話給{INSERT MARKETPLACE
NAME}客戶服務幫助熱線的體驗。請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表示最差的客戶服務
幫助熱線，10 表示最好的客戶服務幫助熱線，你會用哪個數字來評價{INSERT
MARKETPLACE NAME}客戶服務幫助熱線？ (GR/HP5-AM-m26)
0 最差的客戶服務幫助熱線
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的客戶服務幫助熱線

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面對面獲取信息
接下來的問題問的是你自 2013 年 10 月 1 日以來和任何工作人員見面的體驗。工作人員是指幫助
人們通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險的相關機構的人員。
36. 自 10 月 1 日以來，你是否跟某個幫助人們通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康
保險機構的人員見過面？(AP/T)
1

是→ 如果回答「是」，請前往第 38 題
否

2

37. 自 10 月 1 日以來，你是否想要面對面的帮助但因为建筑物不方便殘疾人出入而沒有获得？
(IS/OMB60)
1

是→

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 46 題

如果回答「是」，請前往第 46 題

38. 自 10 月 1 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，你有多經常獲得你需要的信息或幫助？(IS/F,T/HP5-AM-m22)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是→ 如果回答「總是」，請前往第 41 題

39. 以下是你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作人員見面時沒有
獲得所需信息或幫助的原因嗎？標記一項或多項。 (IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
沒有獲得信息或幫助是因爲
a)
b)
c)
d)
e)
f)

沒有足夠的時間
他們沒有你需要的信息
他們給你的信息很難理解
他們給你的信息不正確
你不能用你自己想要的語言或手語跟他們交談
其他原因

1
1
1
1
1
1

請說明： ___________________________________________
___________________________________________________

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40. 自 10 月 1 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，你有多經常能夠容易地理解所獲得的信息？ (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是→ 如果回答「總是」，請前往第 42 題

41. 當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作人員見面時，哪一類
信息不容易理解？標記一項或多項。 (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW4)
不容易理解
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

怎樣得到幫助來支付你的健康保險
重要的截止日期
看醫生或看專科醫生門診的福利和保險範圍
處方藥的福利和保險範圍
產前醫療保健或分娩的福利和保險範圍
你需要為每個健康保險計劃付多少錢
你需要為每個健康保險計劃裡的醫療保健自費支付多少錢
每個健康保險計劃網絡中有哪些醫生
如果你使用健康保險計劃網絡外的醫生，你需要付多少錢
怎樣計算你家的人數或收入
每個健康保險計劃裡的哪些醫生有方便殘疾人就診的診所
怎樣找到一項符合你的家人需要的健康保險計劃
其他

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明： _______________________________________________
_______________________________________________________

42. 自 10 月 1 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，你認為有多經常他們像你預期得那樣提供了幫助？(IS/F,T/CG2-AC-m24)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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43. 自 10 月 1 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，他們有多經常使用了你不懂的單詞或詞組？(IS/L,T/CG2-AS-mCU2)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

44. 自 10 月 1 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，他們有多經常以禮貌和尊重的態度對待你？(IS/L,F/HP5-AM-m23)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

45. 我們希望了解你如何評價自 2013 年 10 月 1 日以來關於使用{INSERT MARKETPLACE
NAME}所獲得的的面對面幫助。請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表示最差的面對面幫助，
10 表示最好的面對面幫助，你會用哪個數字評價你為了通過{INSERT MARKETPLACE
NAME}獲得健康保險而跟工作人員見面時獲得的幫助？(GR/HP5-AM-m26)
0 最差的面對面幫助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的面對面幫助

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選擇健康保險計劃
接下來的問題問的是你自 2013 年 10 月 1 日以來通過{INSERT MARKETPLACE NAME}選擇健
康保險計劃的體驗。
46. 自 10 月 1 日以來，你是否曾通過{INSERT MARKETPLACE NAME}為你自己尋找健康保險？
(EP/C)
1
2

是
否

47. 自 10 月 1 日以來，你是否曾通過{INSERT MARKETPLACE NAME}為另一個家庭成員， 比
如伴侶或子女，尋找健康保險？(EP/C)
1
2

是
否

48. 自 10 月 1 日以來，你是否考慮過{INSERT MARKETPLACE NAME}中你適用的健康保險計
劃所涵蓋的服務和你要支付的費用 ？(EP/L,S,T)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 50 題

49. 自 10 月 1 日以來，你有多經常能夠容易地理解你適用的健康保險計劃所涵蓋的服務和你要支
付的費用？(EP/L,S,T)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

50. 自 10 月 1 日以來，你是否曾嘗試通過{INSERT MARKETPLACE NAME}來查找哪個健康保
險計劃有你想要的醫生或醫院？(EP/L,S,T)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 52 題

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51. 自 10 月 1 日以來，你有多經常能夠容易地理解哪個健康保險計劃有你想要的醫生或醫院?
(EP/L,S,T)
1

從不
有時
經常
總是

2
3
4

52. 自 10 月 1 日以來，你是否曾嘗試通過{INSERT MARKETPLACE NAME}來查找哪個健康保
險計劃涵蓋你需要的處方藥？(EP/OMB30)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 54 題

53. 自 10 月 1 日以來，你有多經常能夠容易地理解哪個健康保險計劃涵蓋你需要的處方藥?
(EP/OMB30)
1

從不
有時
經常
總是

2
3
4

54. 自 10 月 1 日以來，你有任何健康問題需要特殊的治療嗎? 如物理治療，職能治療，或言語治
療。(SP/C/HP5-AS-CC11)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 56 題

55. 自 10 月 1 日以來，你是否能容易地找到在{INSERT MARKETPLACE NAME}里的哪個健康
保險計劃能提供你所需要的特殊治療，如物理治療，職能治療，或言語治療？(SP/C/HP5AS-mCC12)
1
是，肯定是
2
是，還可以
3
否
56. 家庭健康护理或协助是指在家中护理，帮助穿衣、洗澡和做简单家务。自 10 月 1 日以來，你
是否曾需要某人来你家提供家庭健康护理或协助？(SP/C/ HP5-AS-CC13)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 58 題

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57. 自 10 月 1 日以來，你是否能容易地找出在{INSERT MARKETPLACE NAME}里的哪個健康
保險計劃能提供你需要的家庭健康護理？(SP/C/ HP5-AS-mCC14)
1

是，肯定是
是，還可以
否

2
3

58. 你是否通過{INSERT MARKETPLACE NAME}選擇了一個健康保險計劃？(EP/T)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 60 題

59. 你是否能容易地選擇一個健康保險計劃？(EP/L,S,T/HP5-AM-m25)
1
2
3

是，肯定是
是，還可以
否

語言服務
接下來的問題是關於你自 2013 年 10 月 1 日以來通過{INSERT MARKETPLACE NAME}使用
的語言服務， 比如，使用你需要的口譯員。
60. 口譯員是指幫助你與不會講你的語言的人交談的人員。自 10 月 1 日以來，為了通過{INSERT
MARKETPLACE NAME}獲得健康保險，你是否曾需要口譯員幫助你與工作人員交談？
(CuC/S,T/ HP5-AS-mNew_Q#)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 62 題

61. 自 10 月 1 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而需要口
譯員的幫助與工作人員交談時，你有多經常獲得口譯員的幫助？ (CuC/S,T/ HP5-ASmNew_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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62. 自 10 月 1 日以來，你是否為{INSERT MARKETPLACE NAME}填寫過表格? (CUC/CI2)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 66 題

63. 自 10 月 1 日以來，當你需要通過{INSERT MARKETPLACE NAME}填寫表格時，你有多經
常得到你想要的語言版本？(CuC/S,T/CG2-AS-mHL32)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

64. 自 10 月 1 日以來，你是否需要另外一種格式的表格，比如有大號字體或盲文的表格？
(CuC/OMB30 /HP5-AM-m24)
1
是
2

否 → 如果回答「否」，請前往第 66 題

65. 自 10 月 1 日以來，你需要填寫的表格有多經常有你需要的格式，比如有大號字體或盲文？
(CuC/OMB30/CG2-AS-mHL32)
1
從不
2
有時
3
經常
4
總是

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對你的健康保險市場的總體評價
66. 請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表示最差的健康保險市場，10 表示最好的健康保險市場，
你會用哪個數字來評價自 10 月 1 日以來的{INSERT MARKETPLACE NAME}？(GR/HP5AM-m26)
0 最差的健康保險市場
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的健康保險市場
67. 你是否會向你的家人和朋友推薦{INSERT MARKETPLACE NAME}? (GR/CI1/H-m22)
1
2
3

是，肯定會
是，可能會
否

一些有關你的問題
68. 一般來說，你會怎樣評定你的整體健康？ (CM/HP5-AM-27)
1
2
3
4
5

極好
非常好
好
一般
差劣

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69. 一般來說，你會怎樣評定你的整體心理或情緒健康？ (RC/HP5-AM-28)
1
2
3
4
5

極好
非常好
好
一般
差劣

70. 自 10 月 1 日以來，你是否曾因相同的病症或病情接受 3 次或 3 次以上醫療保健？(RC/HP5AM-29)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 72 題

71. 這個病症或病情是否已經延續了至少 3 個月？請不要包括懷孕或絕經。(RC/HP5-AM-30)
1
2

是
否

72. 你目前是否需要或正在服用醫生開的處方藥？請不要包括避孕藥。(RC/HP5-AM-31)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 74 題

73. 這個藥物是否用來治療一個已經延續了至少 3 個月的病症？請不要包括懷孕或絕經。
(RC/HP5-AM-32)
1
2

是
否

74. 你是否耳聾，或者有嚴重的聽力障礙？(RC/OMB60/ACS-P-17a, OMH-4302-5)
1
是
2
否
75. 你是否失明，或者在佩戴眼鏡的情況下依然有嚴重的視力障礙？(RC/OMB60/ACS-P-17b,
OMH-4302-5)
1
2

是
否

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76. 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，在集中精力、記憶力或者做決策能力上有嚴重障礙？
(RC/OMB60/ACS-P-18a, OMH-4302-5)
1
是
2
否
77. 你走動或者上樓梯是否有嚴重障礙？(RC/OMB60/ACS-P-18b, OMH-4302-5)
1
是
2
否
78. 你是否由於身體、心理或情緒狀況，有穿衣或洗澡的困難？ (RC/OMB60/ACS-P-18c,
OMH-4302-5)
1
是
2
否
79. . 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，在單獨行動時（例如看病或者購物）有所不便？
(RC/OMB60/ACS-P-19, OMH-4302-5)
1
是
2
否
80. 你多少歲了？(CM/HP5-AM-33)
1

18 到 24 歲

2

25 到 34

3

35 到 44

4

45 到 54

5

55 到 64

6

65 到 74

7

75 或以上

81. 你的性別是什麼？ (CM/CI1/OMH-4302-3)
1
2

男性
女性

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82. 在學校教育方面，你已完成最高哪一年級或水平？(RC/OMB60/HP5-AM-35)
1
2
3
4
5
6

初中或更低
部分高中，但沒畢業
高中畢業或 高中同等學歷（GED）
部分大學或 2 年學位
4 年大學畢業
超過 4 年大學學位

83. 以下哪項最能描述您的就業狀況？只標記一項 (RC/OMB60/NHBS-DM6)
1
全職工作
2
非全職工作
3
家庭主婦/夫
4
全職學生
5
退休
6
因健康原因無法工作
7
沒有工作
8
其它
84. 你是不是西班牙裔或拉丁裔，或者西班牙血統？ (RC/OMB60/M-ACO-77)
1
2

是，西班牙裔，拉丁裔/或西班牙血統
否，不是西班牙裔，拉丁裔/或西班牙血統→ 如果回答「否」，請前往第 86 題

85. 哪一組能最好地描述你呢？ (RC/OMB60/M-ACO-78)
1
2
3
4

墨西哥人，墨西哥裔美國人 ，奇卡诺人
波多黎各人
古巴人
其他西班牙裔，拉丁裔或西班牙血統

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86. 你的種族是什麽？請選擇一項或多項。(RC/ CI1/OMH-4302-2)
1

白人

2

黑人或非裔美國人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民
印度人
中國人
菲律賓人
日本人
韓國人
越南人
其他亞洲人
夏威夷原住民
關島人或查莫罗人
薩摩亞人
其他太平洋島民

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

87. 你是否有資格從印第安人健康局，部落或城市印第安人健康計劃獲得醫療保健? (RC/OMB30)
1
是
2

否 → 如果回答「否」，請前往第 89 題

3

不知道 → 如果回答「不知道」，請前往第 89 題

88. 你是否從印第安人健康局，部落或城市印第安人健康計劃獲得過醫療保健? (RC/OMB30)
1
是
2
否
89. 什麼語言是你的首選語言? (RC,CuC/T,C,OMB60/ CG2-AS-CU22)
英語 → 如果回答「英語」，請前往第 91 題
西班牙語
3
中文
4
其它
請說明:_________________
1
2

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90. 你英語說得怎麼樣？(RC,CuC/ ,T,C,OMB60/OMH-4302-4)
1

很好
還行
不好
一點都不好

2
3
4

91. 在 2013 年 1 月 1 日和 12 月 31 日之間，你是否在美國有健康保險？(RC/T,C,CI1)
1
2

是
否

92. 你有多自信能夠理解健康保險的術語？(RC/OMB30)
1
2
3
4

完全不自信
有點自信
一般自信
非常自信

93. 你是否能自如地通過電腦、平板電腦或智能手機上網？ (RC/C)
1
2
3

是，肯定是
是，還可以
否

94. 有沒有人幫助你完成本調查？ (RC/HP5-AM-38)
1

有

2

沒有→謝謝。請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

95. 這個人怎樣幫助你？請選答一項或多項。(RC/HP5-AM-39)
1

把問題讀給我聽
寫下我給的答案
3
代我回答問題
4
把問題翻譯成我所用的語言
5
以其他方式提供幫助
請說明：___________________________________________________
2

謝謝!
請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

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