2015 Ticket to Work Employment Network (EN) Beneficiary Satisfaction Survey

OMB No. 0960-0526

English Version

1. In the past 12 months, did you receive Supplemental Security Income (SSI) or Social Security Disability Insurance (SSDI) and/or Medicare or Medicaid benefits?

□ Yes

□ No

2. Have you ever received services from an Employment Network (An Employment Network is an organization that provides employment services to Social Security beneficiaries with a disability through the Ticket to Work program)?

□ Yes, and I am still receiving services from an Employment Network

□ Yes, I have used an Employment Network in the past, but I don’t anymore.

□ No

3. If you have stopped receiving services from an Employment Network, why did you decide to stop receiving services from them? (Check all that apply)

□ Not Applicable – I am currently working with an Employment Network.

□ Not happy with my Employment Network

□ Employment Network is no longer in business

□ Unable to work – transportation issues

□ Unable to work – disability or health reasons

□ Decided not to work at this time

□ Employment Network was not able to find me a job

□ Employment Network decided not to work with me

□ Worried about losing my Medicare and/or Medicaid

□ Worried about losing my SSI and/or SSDI cash benefits

□ Not happy with the job my Employment Network found for me

□ Other (Please specify):________________________

Instructions: For the next set of questions, think about the Employment Network you currently use. If you are no longer using one, think about the one you most recently used.

4. The name of your Employment Network is: _______________[pre-fill]______________________

5. How do you usually communicate with this Employment Network? (Check all that apply)

□ Phone – I call my Employment Network

□ Phone – My Employment Network calls me

□ In Person

□ Internet / Online – I send email messages to my Employment Network

□ Internet / Online – My Employment Network sends email messages to me

□ Other (Please specify): ___________________________________________

6. How many Employment Networks did you contact before selecting this Employment Network?

(Check only one answer)

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 or more

7. Why did you select this Employment Network? (Check all that apply)

□ Only choice where I live

□ Closest to where I live

□ Willing to address my employment needs

□ Staff were nice, easy to talk to, and knowledgeable

□ Recommended by a caseworker or other provider

□ Recommended by a Vocational Rehabilitation Counselor

□ Recommended by another person who receives disability cash benefits (SSI/SSDI) and/or

Medicare/Medicaid benefits

□ Recommended by another person (Please specify who this person is to you, like a friend or nurse): ___________________________________

□ Only Employment Network that returned my call

□ The Employment Network contacted me

□ Staff understood how to meet my disability-related need

□ Other reason (Please specify): ______________________________________

Instructions: For numbers 8-14, check the box that represents how satisfied (pleased) you are with your Employment Network. For each statement, you will say that you are either satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, or dissatisfied with your Employment Network.

8. I am _____________with how my Employment Network supported me.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

9. I am _____________with how my Employment Network respected me.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

10. I am _____________with the information that my Employment Network gave me about available jobs in my community.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

11. I am _____________with the information that my Employment Network gave me about other resources or organizations to help me reach my employment goals.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

12. I am _____________with my Employment Network’s ability to help me reach my employment goals.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

13. I am _____________with my Employment Network’s ability to help me reach my financial goals.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

14. I am __________with my Employment Network’s understanding about the types of jobs I want.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

15. Overall, I am _____________with my Employment Network.

□ Satisfied □ Neither Satisfied nor Dissatisfied □ Dissatisfied

Instructions: For numbers 16 &17, check the box that represents how much you agree with each statement.

16. My goal is to use the money I earn from working to replace some of the money I receive from Social Security.

□ Agree □ Neither Agree nor Disagree □ Disagree

16. My goal is to use the money I earn from working to replace all of my Social Security cash benefits.

□ Agree □ Neither Agree nor Disagree □ Disagree

16. Instructions: In the table below, please tell us what is good, fair, or bad about your Employment Network. If you have not had experience with a particular characteristic, check Not Applicable.

Employment Network Characteristics	Good	Fair	Bad	Not Applicable
Location	□	□	□	□
Staff Knowledge	□	□	□	□
Physical accessibility, such as wheelchair ramps	□	□	□	□
Staff support	□	□	□	□
Job search help	□	□	□	□
Local job information	□	□	□	□
How quickly staff returned phone calls/e-mails	□	□	□	□
Time waiting for follow-up services	□	□	□	□
Information provided in accessible formats (for example, Braille, online, print, another language)	□	□	□	□
j. Business hours	□	□	□	□
k. Other(Please specify):	□	□	□	□

16. Instructions: In the table below, there is a list of services (a – j) that could help you meet your job goals. Please check all that apply in Columns 1, 2, and 3. It is okay to check boxes in each column, or not check any boxes.

• Column 1 asks what services you wanted to get from your Employment Network.

• Column 2 asks what services you actually got from your Employment Network.

• Column 3 asks what services you hope to get from your Employment Network in the future.

	1	2	3
	Services you wanted to get	Services you actually got	Services you hope to get in the future
Job planning (for example, identifying career interests, work experiences, and job skills)	□	□	□
Help building my resume	□	□	□
Help learning a skill	□	□	□
Help finding a job	□	□	□
Coaching on how to perform job duties with my specific disability/disabilities	□	□	□
Help getting services from other organizations (for example, a college/university, vocational training, counseling, mentor support)	□	□	□
Help understanding how having a job could affect my Social Security and/or Medicare/Medicaid benefits	□	□	□
Help getting accommodations	□	□	□
Job interview preparation	□	□	□
j. Other(Please specify): ______________________________________	□	□	□

16. If you are currently working, did your Employment Network provide services that helped you get your current job?

□ Yes

□ No

□ Not Applicable – I am not currently working

16. If you are currently working, does your Employment Network provide services that help you keep your current job?

□ Yes

□ No

□ Not Applicable – I am not currently working

Section C: YOUR WORK STATUS

16. Since starting with your Employment Network, have you regularly worked at least 30 hours a week?

□ Yes, for less than 3 months

□ Yes, for 3 - 6 months

□ Yes, for 7 - 9 months

□ Yes, for 10 - 11 months

□ Yes, for 1-2 years

□ Yes, for more than 2 years

□ No – I have not worked at least 30 hours a week since I started with my Employment Network

16. When did you begin working at your current job?

□ Less than 3 months ago

□ 3 - 6 months ago

□ 7 - 9 months ago

□ 10 - 11 months ago

□ 1-2 years ago

□ More than 2 years ago

□ Not Applicable – I am not currently working

16. At your current job, how many hours per week do you usually work?

_____ hours per week

□ Not Applicable – I am not currently working

16. At your current job, how much do you get paid per hour?

_____ dollars per hour (for example, $7.25)

□ Not Applicable – I am not currently working

Instructions: Questions 26 – 28 are only for people who work less than 30 hours a week. If you work at least 30 hours a week, please skip to Section D on the next page

16. Why are you working less than 30 hours per week? (Check all that apply)

□_Only work that is available □ Health or disability reasons □ Physical accessibility reason □ Problems with a supervisor or coworker □ Lack of reliable transportation □ I want to see if I can work, so I am starting off with just a few hours

□ Terminated or laid off from previous job □ Only work I could find □ Afraid of losing SSI and/or SSDI benefits □ Afraid of losing Medicare and/or Medicaid benefits □ Other (Please specify):

16. Have you ever worked 30 hours a week or more?

□ Yes

□ No

16. Are you interested in working 30 hours a week or more?

□ Yes

□ No

16. If there is anything else you would like for us to know, please write it below. You can write about your experience with your Employment Network, ways we can improve the Ticket to Work program, or anything else you want to share with us.

16. Before filling out this survey, did you know what an Employment Network was?

□ Yes

□ No

16. Before filling out this survey, did you know what the Ticket to Work program was?

□ Yes

□ No

Spanish Version

1. En los últimos 12 meses, ¿recibió ingresos de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) o beneficios de Medicare o Medicaid?

□ Sí

□ No

2. ¿Alguna vez ha recibido servicios de una Red de Empleo (Una Red de Empleo es una organización que proporciona servicios de empleo a los beneficiarios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) a través del programa Boleto Para Trabajar)?

□ Sí, y todavía estoy recibiendo servicios de una Red de Empleo

□ Sí, he utilizado una Red de Empleo en el pasado, pero ya no la uso.

□ No

3. Si usted ha dejado de recibir servicios de una Red de Empleo, ¿por qué decidió dejar de recibir servicios de ellos? (Marque todas las que correspondan)

□ No aplicable: Actualmente estoy trabajando con una Red de Empleo

□ No estoy satisfecho con mi Red de Empleo

□ Mi Red de Empleo ya no funciona o no existe

□ Incapaz de trabajar - problemas de transporte

□ Incapaz de trabajar - discapacidad o razones de salud

□ Decidió no trabajar en este momento

□ La Red de Empleo no podía encontrarme un trabajo

□ La Red de Empleo decidió no trabajar conmigo

□ Preocupado de perder mis beneficios de Medicaid o Medicare

□ Preocupado de perder mi beneficios en efectivo de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, siglas en Inglés) y / o de mi Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI, siglas en Inglés)

□ No estoy satisfecho con el trabajo que la Red de Empleo me encontró. □ Otro (Por favor especifique): ___________________

4. Instrucciones: Para la siguiente serie de preguntas, piense en la Red de Empleo que utiliza actualmente. Si ya no está usando una, piense en las que ha utilizado más recientemente.

El nombre de su Red de Empleo es: ____________________________ [“prellenado”]

5. ¿Cómo se comunica por lo general con esta Red de Empleo? (Marque todo lo que corresponda)

□ Teléfono - Yo llamo a mi Red de Empleo

□ Teléfono - Mi Red de Empleo me llama

□ En persona

□ Internet / en Línea (Online) - Puedo enviar mensajes de correo electrónico a mi Red de Empleo

□ Internet / en Línea (Online) - Mi Red de Empleo me envía mensajes de correo electrónico

□ Otros (Por favor especifique):

6. ¿Cuántas Redes de Empleo contactó antes de seleccionar esta Red de Empleo? (Marque solo una respuesta)

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 o más

7. ¿Por qué seleccionó esta Red de Empleo? (Marque todas las que correspondan)

□ Única opción donde yo vivo

□ Más cercana al lugar donde yo vivo

□ Dispuestos a atender mis necesidades de empleo

□ Personal era agradable, fácil para comunicarme, y con conocimiento

□ Recomendado por un trabajador social u otro proveedor

□ Recomendado por un consejero de rehabilitación vocacional

□ Recomendado por otra persona que recibe los beneficios en efectivo por incapacidad (SSI/SSDI) y/o beneficios de Medicare/Medicaid

□ Recomendado por otra persona (por favor, especifique quién es la persona; por ejemplo, un amigo o una enfermera):________________________________________________________

□ Sólo esta Red de Empleo devolvió mi llamada

□ La Red del Empleo se puso en contacto conmigo

□ El personal entendió cómo resolver mis necesidades relacionadas con la incapacidad

□ Otros (Por favor especifique):_____________________________________________

Instrucciones: Para los números 8-14, marque la casilla que represente qué tan satisfecho (complacido) está con su Red de Empleo. Para cada declaración, usted dirá que está satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho o insatisfecho con su Red de Empleo.

8. Estoy ______________ con la forma cómo mi Red de Empleo me apoyó.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

9. Estoy ______________ con la forma cómo mi Red de Empleo me respetó.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

10. Estoy ______________ con la información que mi Red de Empleo me dio sobre empleos disponibles en mi comunidad.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

11. Estoy ______________ con la información que mi Red de Empleo me dio acerca de otros recursos u organizaciones para ayudarme a alcanzar mis metas de empleo.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

12. Estoy ______________ con la capacidad de mi Red de Empleo para ayudarme a alcanzar mis metas laborales.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

13. Estoy ______________ con la capacidad de mi Red de Empleo para ayudarme a alcanzar mis metas financieras.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

14. Estoy ______________ con el entendimiento de mi Red de Empleo sobre los tipos de empleos que quiero/deseo.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

15. Estoy ______________ con mi Red de Empleo en general.

□ Satisfecho □ Ni satisfecho, Ni Insatisfecho □ Insatisfecho

Instrucciones: Para los números 16 y 17, marque la casilla que representa cuánto está de acuerdo con cada declaración.

16. Mi meta es utilizar el dinero que gano trabajando para reemplazar parte del dinero que recibo del Seguro Social.

□ De acuerdo □ No estoy de acuerdo ni en desacuerdo □ En desacuerdo

17. Mi meta es utilizar el dinero que gano trabajando para reemplazar todos los beneficios en efectivo que recibo del Seguro Social.

□ De acuerdo □ No estoy de acuerdo ni en desacuerdo □ En desacuerdo

18. Instrucciones: En la tabla de abajo, por favor, díganos qué es bueno, regular o malo sobre su Red de Empleo. Si no ha tenido la experiencia con una característica particular, marque “No Aplicable”.

Características de la Red de Empleo	Buena	Regular	Mala	No Aplicable
Ubicación	□	□	□	□
Conocimiento del personal	□	□	□	□
Accesibilidad física, tales como rampas para sillas de ruedas	□	□	□	□
Apoyo del personal	□	□	□	□
Ayuda de búsqueda de trabajo	□	□	□	□
Información de trabajo local	□	□	□	□
La rapidez en cómo el personal devolvió llamadas de teléfono/e-mails	□	□	□	□
Tiempo de espera para servicios de seguimiento	□	□	□	□
La información proporcionada en formatos accesibles (por ejemplo, Braille, en línea, impresos, otro idioma)	□	□	□	□
j. Horario de atención	□	□	□	□
k. Otro (Por favor especifique):	□	□	□	□

19. Instrucciones: En la tabla de abajo, hay una lista de servicios (a - j) que pueden ayudarle a alcanzar sus metas laborales. Marque todas las que correspondan en las columnas 1, 2 y 3. Es aceptable marcar las casillas en cada columna, o no marcar ninguna casilla.

• La columna 1 pregunta qué servicios quería obtener a través de su Red de Empleo.

• La columna 2 pregunta qué servicios finalmente obtuvo de su Red de Empleo.

• La columna 3 pregunta qué servicios espera obtener de su Red de Empleo en el futuro.

	1	2	3
	Servicios que quería obtener	Servicios que finalmente obtuvo	Servicios que espera obtener en el futuro
Planificación de trabajo (por ejemplo, identificando intereses profesionales, experiencias laboral y calificaciones profesionales)	□	□	□
Ayuda para elaborar mi currículum	□	□	□
Ayuda para aprender una habilidad	□	□	□
Ayuda para encontrar un trabajo	□	□	□
Entrenamiento en cómo realizar tareas de trabajo con mi incapacidad/incapacidades específica	□	□	□
Ayuda para obtener servicios de otras organizaciones (por ejemplo, un colegio/universidad, capacitación vocacional, consejería, apoyo del mentor)	□	□	□
Ayuda para entender cómo tener un trabajo podría afectar mi Seguro Social y/o beneficios de Medicare/Medicaid	□	□	□
Ayuda para conseguir alojamiento	□	□	□
Preparación de entrevista de trabajo	□	□	□
j. Otro (Por favor especifique): _____________________________________	□	□	□

20. Si usted está trabajando actualmente, ¿su Red de Empleo le proporcionó servicios que le ayudaron a conseguir su trabajo actual?

□ Sí

□ No

□ No Aplicable – No estoy trabajando actualmente

21. Si usted está trabajando actualmente, ¿su Red de Empleo le proporcionó servicios que le que le ayudaron a mantener su trabajo actual?

□ Sí

□ No

□ No Aplicable – No estoy trabajando actualmente

22. Desde que comenzó con su Red de Empleo, ¿ha trabajado con regularidad por lo menos 30 horas por semana?

□ Sí, por menos de 3 meses

□ Sí, por 3-6 meses

□ Sí, por 7-9 meses

□ Sí, por10-11 meses

□ Sí, por 1-2 años

□ Sí, hace más de 2 años

□ No, no he trabajado por lo menos 30 horas a la semana desde que empecé con mi Red de Empleo

23. ¿Cuándo comenzó a trabajar en su empleo actual?

□ Menos de 3 meses

□ 3-6 meses

□ 7-9 meses

□ 10-11 meses

□ 1-2 años

□ Hace más de 2 años

□ No Aplicable – No estoy trabajando actualmente

24. En su trabajo actual, ¿cuántas horas por semana normalmente trabaja?

_____ horas por semana

□ No Aplicable – No estoy trabajando actualmente

25. En su trabajo actual, ¿cuánto le pagan por hora?

____ dólares por hora (por ejemplo, $7.25)

□ No Aplicable – No estoy trabajando actualmente

Instrucciones: Las preguntas 26 – 28 son sólo para las personas que trabajan menos de 30 horas a la semana. Si usted trabaja por lo menos 30 horas a la semana, por favor siga a la Sección D en la página siguiente

26. ¿Por qué está trabajando menos de 30 horas por semana? (Marque todo lo que corresponda)

□ Único trabajo que está disponible □ Motivos de salud o incapacidad □ Motivo de accesibilidad física □ Problemas con un supervisor o compañero de trabajo □ La falta de transporte confiable □ Quiero ver si puedo trabajar, así que estoy empezando con sólo unas cuantas horas

□ Despedido o suspendido del trabajo anterior □ Único trabajo que he podido encontrar □ Miedo de perder los beneficios de SSI o SSDI □ Miedo de perder los beneficios de Medicare y/o Medicaid □ Otro (Por favor especifique):

27. ¿Alguna vez ha trabajado 30 horas o más a la semana?

□ Sí

□ No

28. ¿Está usted interesado en trabajar 30 horas o más a la semana?

□ Sí

□ No

29. Si hay algo más que le gustaría informarnos, por favor escríbalo abajo. Puede escribir sobre su experiencia con su Red de Empleo, modos que podemos mejorar el programa Boleto para Trabajar (Ticket to Work) o algo más que quiera compartir con nosotros.

30. Antes de completar esta encuesta, ¿sabía lo que era una Red de Empleo?

□ Sí

□ No

31. Antes de completar esta encuesta, ¿sabía lo que era el programa Boleto Para Trabajar?

□ Sí

□ No

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