Form DS-1622 Medical History and Examination for Foreign Service (For

 
U.S Department of State 
Bureau of Medical Services, M/MED, Room L101, SA‐1, Washington, DC 20522 ‐ 0102         

OMB APPROVAL NO. xxxx
EXPIRATIONDATE: XX/XX/XXXX   
ESTIMATED BURDEN: 1 hour* 

MEDICAL HISTORY AND EXAMINATION FOR FOREIGN SERVICE 

FOR INDIVIDUALS AGE 11 AND YOUNGER  
PRIVACY ACT STATEMENT 
AUTHORITIES: The information is sought pursuant to the Foreign Service Act of 1980, as amended (Title 22 U.S.C.4084). 
PURPOSE: The information solicited on this form will be used to make appropriate medical clearance decisions. 
ROUTINE USES: Unless otherwise protected by law, the information solicited on this form may be made available to appropriate agencies, whether 
Federal, state, local, or foreign, for law enforcement and other authorized purposes. The information may also be disclosed pursuant to court order. 
More information on routine uses can be found in the System of Records Notice State‐24, Medical Records. 
DISCLOSURE: Providing this information is voluntary; however, not providing requested information may result in the failure of the individual to obtain 
the requisite medical clearance pursuant to 16 FAM 211. 
*PAPERWORK REDUCTION ACT STATEMENT: Public reporting burden for this collection of information is estimated to average one (1) hour per 
response, including time required for searching existing data sources, gathering the necessary documentation, providing the information and/or 
documents required, and reviewing the final collection. You do not have to supply this information unless this collection displays a currently valid OMB 
control number.  If you have comments on the accuracy of this burden estimate and /or recommendation for reducing it, please send them to: 
M/MED/EX, Room L101 SA‐1, U.S. Department of state, Washington, DC 20522 

I. DEMOGRAPHIC INFORMATION 
TO BE FILLED OUT BY EMPLOYEE/SPONSOR OR PARENT 
1.  Name of Examinee: (Last, First, MI) 

DATE OF EXAM: (mm‐dd‐yyyy)     

2. Date of Birth: (mm‐dd‐yyyy)     3.  Sex:      ⧠ Female 

                   ⧠ Male 

4.    Full Name of Employee/Applicant/Sponsor: 

5.   eMED Number if known: (Employee/Applicant/Sponsor) 

6.      Place of Birth: 
City____________________________ State ______________Country_________________________________________ 
7.     Foreign Service Agency of Employee/Applicant/Sponsor: 

⧠ Dept. of State    ⧠ USAID     ⧠ Foreign Commercial Service    ⧠ Foreign Agricultural Service    ⧠ Board of Broadcasting Governors 
8.    Email Address of employee/parent: 
(Where you can be reached for the next 90 days): 

9.    Purpose of Exam: 
⧠ New Dependent       (pre‐employment, newborn, adoption)    
⧠ In‐Service Exam
⧠ Separation  

10.  Telephone number of Employee/Applicant (parent): 

11. Post of Assignment and Est. Dates of Arrival / Departure: 

(Where you can be reached for the next 90 days) 

a.  Proposed Post: _____________________________________   
                                                                    EDA___________________ 

12.    Mailing Address: 

  b.  Present Post:    _____________________________________   
                                                                      EDD___________________ 

                                                                             (mm‐dd‐yyyy) 

          _____________________________________________ 
          _____________________________________________ 
          _____________________________________________ 

                                                                              (mm‐dd‐yyyy) 

  c.  Last 3 Posts:     _____________________________________ 
                                  _____________________________________ 
                                  _____________________________________ 

To the individual and/or health care provider completing the medical history review /exam: The Genetic Information Nondiscrimination Act of 2008 
(GINA) prohibits employers and other entities covered by GINA Title II from requesting or requiring genetic information of an individual or family 
member of the individual, except as specifically allowed by this law. To comply with this law we are asking that you NOT provide any genetic 
information when responding to this request for medical information. ‘Genetic Information’ as defined by GINA, includes an individual’s family 
medical history, the results of an individual’s or family members’ genetic tests, the fact that an individual or an individual’s family member sought 
or received genetic services, and genetic information of a fetus carried by an individual or an individual’s family member or an embryo lawfully held 
by an individual or family member receiving assistive reproductive services. 
DS‐1622                

page 1 of 4               
XX‐ 20XX_  

NAME OF EXAMINEE: 

DOB:

II.  MEDICAL HISTORY 
PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS:  For YES answers, provide a brief explanation, attach additional pages if needed.
⧠ Yes ⧠ No   19. Joint, tendon or any orthopedic disorder?     
⧠ Yes ⧠ No   20. Rheumatologic or immune disorder? 
⧠ Yes ⧠ No   21. Malaria or other tropical disease?  
⧠ Yes ⧠ No   22. Any recent unexpected weight loss/gain? 
⧠ Yes ⧠ No   23. Any skin or nail disorder  
⧠ Yes ⧠ No   24. History of Tuberculosis TB exposure? 
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
⧠ Yes ⧠ No   25. Has your child been referred for any current or 
potential special educational services, accommodations, or 
modifications (i.e.: IFSP, Early Intervention, IEP, 504 Plan)? 
⧠ Yes ⧠ No   26. In the past seven years, has your child been in 
psychotherapy/counseling or been prescribed medication to help with 
depression, anxiety, mood or stress? 
⧠ Yes ⧠ No   27. Has your child felt unusually depressed, sad, blue, or 
had frequent crying spells which lasted more than 2 weeks at a time, 
within the past seven years? 
⧠ Yes ⧠ No   28. In the past seven years, has your child had frequent 
or recurrent episodes of: difficulty relaxing or calming down, panicky 
feelings, irritability, anger, feeling hyper, or nervousness? 
⧠ Yes ⧠ No   29. In the past seven years, has your child experienced 
any emotional or physical symptoms related to a past trauma? 

Does your child have currently, or have a
history of:
⧠ Yes ⧠ No    1. Frequent/severe headaches? 
⧠ Yes ⧠ No    2. Fainting or dizzy episodes? 
⧠ Yes ⧠ No    3. Seizures or neurologic disorders? 
⧠ Yes ⧠ No    4. Chronic eye or vision problems? 
⧠ Yes ⧠ No    5. Ear, nose, throat problems, including hearing loss? 
⧠ Yes ⧠ No    6. Allergies or history of anaphylactic reaction? 
⧠ Yes ⧠ No    7. Cough, wheeze, shortness of breath, asthma? 
⧠ Yes ⧠ No    8. Heart murmur or heart problems? 
⧠ Yes ⧠ No    9. Rheumatic fever? 
⧠ Yes ⧠ No    10. Diabetes or thyroid disorder? 
⧠ Yes ⧠ No    11. Hormonal or metabolic disorder? 
⧠ Yes ⧠ No    12. Stomach, esophageal, intestinal problems? 
⧠ Yes ⧠ No    13. Liver or gallbladder problems. Hepatitis? 
⧠ Yes ⧠ No    14. Intestinal, rectal problems or hernia? 
⧠ Yes ⧠ No    15. Anemia? 
⧠ Yes ⧠ No    16. Blood transfusions? 
⧠ Yes ⧠ No    17. Urinary or kidney problems, blood in urine? 
⧠ Yes ⧠ No    18. Cancer of any type? 

30. Is there anything else you would like to add about your child’s health or well‐being that was not addressed in questions 1 ‐ 29? ⧠ Yes ⧠ No      

II a:  Explanations required for “yes” answers to questions 1 – 30. Attach Additional sheets as needed.   

III.  List Current Medications (include prescription, over the counter, vitamins and herbs)                       Drug or Other Allergies 
_________________________ 

_________________________ 

_________________________ 

_________________________ 

_________________________  _________________________  _________________________  _________________________ 
IV.  Hospitalizations / Operations / Medical Evacuations:  (Include all medical and psychiatric illnesses/hospitalizations)
Date (mm‐dd‐yyyy) 

Illness, Operation, Medevac 

Name of Hospital 

_________________________ 

_________________________  _________________________ 

_________________________ 

_________________________ 

_________________________  _________________________ 

_________________________ 

City and State 

Any knowing and willful omission, falsification, or fraudulent statement regarding material medical information may constitute a 
criminal offense under 18 U.S.C. § 1001, and individuals committing such an offense may be subject to criminal prosecution. 
Employees of the United States Government also may be subject to disciplinary action, up to and including separation, for any 
knowing and willing omission or falsification or fraudulent statement of material information. 
V. Signature of Parent  (I certify that I have read and I understand the above statement

Date:  (mm‐dd‐yyyy)

DS – 1622                                                                                                                                                                                                                                                                  Page 2 of 4 

XX‐ 20XX_ 

NAME OF EXAMINEE: 

DOB: 

VI.  INSTRUCTIONS FOR COMPLETION AND SUBMISSION OF FORM DS‐1622: 
      MEDICAL EXAMINER 



Medical Examiner must comment on positive history on page 2. Medical Examiner must comment on physical findings and 
provide recommendations for treatment/further study/consultations of medical & mental health problems. 
Medical Examiner must sign on page 4. 

EMPLOYEE SPONSOR / PARENT 





All fields on page 1 and 2 must be filled out. Employee sponsor or parent must sign on page 2.   
Submit copies of all laboratory tests and additional medical reports with DS‐1622. 
All Lab tests and medical reports must be in English, and identified with full name and date of birth of examinee. 
Keep originals as a permanent record. Do NOT submit by U.S. Mail or by courier service (e.g. FedEx or DHL). 
The preferred method to submit the DS – 1622 (and supporting documentation) is to scan and email in PDF format to: 
[email protected].  If it is not possible to scan, please fax to Medical Records department FAX: 703‐875‐4850 
If you wish to confirm that your exam forms were received, please email [email protected].  

VII:  Medical Examiner comments on significant patient medical history and items checked “yes” on page 2/section II.  
Use additional pages if needed. 

VIII.  Clinical Evaluation:  NEWBORN EXAM CANNOT BE ACCEPTED IF COMPLETED BEFORE FOUR (4) WEEKS of AGE 
1. Height / Length 
__________  inches  or  
__________  cm. 
__________ percentile 
5. Head Circumference 
(18 months and under)  
__________  inches or  
__________  cm. 
__________ percentile 

2. Weight 
3. Pulse or HR (REQUIRED FOR ALL 
4. Blood pressure (age 3 and older) 
__________  lb. or  
AGES and NEWBORNS) RECORD: 
__________  kg. 
__________ percentile 
6. Development Appropriate for Age:  ⧠ Yes        ⧠ No          
If NO, attach Development Screen and explain below with detail in assessment/plan    
7.

Gestational age at birth:___________________ 

8.      Immunizations Reviewed                ⧠ Yes        ⧠ No 
Immunizations Current                    ⧠ Yes        ⧠ No 

Check each item as indicated, “NE” if not evaluated. 

Normal  

Abnormal 

Notes/Comments 
NE                                (Describe each abnormality in detail)  

1. General / Constitution 

2. Development 

3. Skin 

4. Eyes 

5. Ears/Nose/Throat 

6. Neck/Thyroid 

7. Lungs/Thorax 

8. Cardiovascular 

9. Abdomen 

10. Genitalia 

11. Anus/Rectum 

12. Musculoskeletal 

13. Lymph nodes 

14. Neurologic 

IX.  Physical Exam 

DS – 1622                                                                                                                                                                                                                                                    Page 3 of 4 
XX‐ 20XX_ 

NAME OF EXAMINEE: 

DOB:

X.  LABORATORY ANALYSIS 
NO LABORATORY TESTS REQUIRED FOR INFANTS  
For ages 1 year and above, all tests are required unless otherwise specified.  Results from previous 12 months are 
acceptable.   
COPIES OF LABORATORY REPORTS MUST BE SUBMITTED FOR REVIEW AND MUST BE IN ENGLISH
1.  Hematology (age 1 and older)       Hematocrit   ____________%    OR        Hemoglobin____________gms% 
2.  Urinalysis (only when indicated)  WBC  _________ RBC  ________ Protein  _______ Glucose ________Other _________ 
4.  Chest X Ray (PA and lateral) ‐ submit report

Results: ________________ mm of induration       Date:___________ 
 Required only for children with > 10 mm TST newly 
Interferon Gamma Release Assay: (may substitute for TST if > 5 y/o or 
identified or positive IGRA  
In those with previous BCG) 

Results: _____________________Date:__________________________ 
                                     OR 
If no TB screening performed, explain why:  

Previous active tuberculosis     ⧠ Yes ____  ⧠ No  _______  Date: ________ 
 When clinically indicated  
Previous positive TST or IGRA  ⧠ Yes ____  ⧠ No  _______  Date: ________ 

Results: __________________________ 
Previous LTBI treatment           ⧠ Yes ____  ⧠ No  ________Date: ________ 
Hx of BcG vaccine                      ⧠ Yes ____  ⧠ No  _______  Date: ________                     Date: ____________________________ 
Other: _______________________________________________________   
3.  Tuberculin Skin Test:  Required for ages 1 and over (unless 
previously  positive)            

OPTIONAL TESTS: The following tests may be performed at the discretion of the Examiner, with patient consent. They are not required for a medical 
clearance determination. If performed, results may be used in the provision of care to individuals covered under the Department of State Medical Program.   

5.  Blood Type:   ( if not previously documented)      Type:  ABO___________   (Rh) Dµ:  ____________   (weak D): ___________________ 
6.  G6PD:  (If not previously documented) for malarial prophylaxis                    Results :_______________   Date:   _____________________ 
7.  Blood lead level:  (recommended screening ages 12 months to 5 years)     Results :_______________   Date:   _____________________ 

XI.  Assessment or Problem List 

XII.  Recommendation for Treatment / Further Study /  
         Consultation or Follow ‐ Up 

Typed Name of Examiner: 

Signature:

Examining Facility:  
Address: 

Telephone Number:

Date: (mm‐dd‐yyyy)

DS – 1622                                                                                                                                                                                                                                                      Page 4 of 4 
XX‐ 20XX_