RETAIN Baseline Participant Form Part 2_Spanish

N.^o de control de la OMB: 1230-0014

Fecha de vencimiento: 05/31/2022

Proyecto RETAIN de [STATE NAME]

Retaining Employment & Talent after Injury/Illness Network
(Red para la conservación del empleo y de los empleados cualificados después de una lesión o enfermedad)

Formulario de información para inscribir al participante: Segunda parte
PARA QUE LA LLENE EL PROFESIONAL DE LA SALUD
O EL COORDINADOR DEL REGRESO AL TRABAJO

*SE DEBE RESPONDER A TODAS LAS PREGUNTAS*

1. Fecha de inicio de la lesión o enfermedad primaria:

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Mes Día Año

2. Fecha de inscripción en RETAIN:

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Mes Día Año

3. ¿Cuál es el código de la lesión o enfermedad primaria según la ICD-10?

4. Describa en pocas palabras la lesión o enfermedad primaria:

5. ¿La lesión o enfermedad primaria se debe, por lo menos en parte, a factores relacionados con el trabajo?

□ Sí

□ No

6. ¿La lesión o enfermedad primaria forma parte de una reclamación de indemnización por accidente de trabajo?

□ Sí, el trabajador ha presentado una reclamación acerca de la lesión o enfermedad primaria

□ No, el trabajador no ha presentado ninguna reclamación acerca de la lesión o enfermedad primaria

7. ¿La enfermedad primaria se debe a un accidente o lesión?

□ Sí, es resultado de un accidente o lesión

□ No, es una enfermedad o problema de salud crónico

8. ¿La lesión o enfermedad primaria es...?

□ Un problema nuevo de salud

□ El empeoramiento de un problema de salud que ya existía

9. Clasificación industrial del empleador que tenía antes de sufrir la lesión o enfermedad:

□ Agricultura o minería

□ Construcción o servicios públicos

□ Industrias manufactureras

□ Comercio al por menor, comercio al por mayor o transporte

□ Información

□ Servicios financieros o bienes raíces

□ Servicios profesionales, administrativos o de gerencia

□ Educación o servicios de salud

□ Servicios de alojamiento temporal y de preparación de alimentos, o artes y esparcimiento

□ Otros servicios

□ Administración pública

10. Clasificación ocupacional del empleo que tenía antes de sufrir la lesión o enfermedad:

□ De gerencia, profesional u otro empleo relacionado

□ Servicios

□ Ventas y oficina

□ Recursos naturales, construcción o mantenimiento

□ Producción, transporte de personas o de materiales

Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es de 5 minutos por persona en promedio. Si tiene comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre algún otro aspecto de esta recopilación de información, envíelos a: U.S. Department of Labor, Office of Disability Employment Policy, Room S-1313, Constitution Ave., Washington, DC 20210. Según la Ley de reducción de trámites administrativos (Paperwork Reduction Act) de 1995, una organización no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información ni una persona está obligada a responderla a menos que la documentación lleve impreso un número válido de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) (Paperwork Reduction Act OMB Control Number, 1230-0014).