RETAIN Baseline Participant Form Part 2_Spanish

Retaining Employment and Talent after Injury/Illness Network (RETAIN) Demonstration Projects and Evaluation

RETAIN Baseline Participant Form Part 2_Spanish

OMB: 1230-0014

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N.o de control de la OMB: 1230-0014

Fecha de vencimiento: 05/31/2022

Proyecto RETAIN de [STATE NAME]

Retaining Employment & Talent after Injury/Illness Network
(Red para la conservación del empleo y de los empleados cualificados después de una lesión o enfermedad)

Formulario de información para inscribir al participante: Segunda parte
PARA QUE LA LLENE EL PROFESIONAL DE LA SALUD
O EL COORDINADOR DEL REGRESO AL TRABAJO

*SE DEBE RESPONDER A TODAS LAS PREGUNTAS*

1. Fecha de inicio de la lesión o enfermedad primaria:

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Mes Día Año

2. Fecha de inscripción en RETAIN:

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Mes Día Año

3. ¿Cuál es el código de la lesión o enfermedad primaria según la ICD-10?

4. Describa en pocas palabras la lesión o enfermedad primaria:

5. ¿La lesión o enfermedad primaria se debe, por lo menos en parte, a factores relacionados con el trabajo?

No

6. ¿La lesión o enfermedad primaria forma parte de una reclamación de indemnización por accidente de trabajo?

Sí, el trabajador ha presentado una reclamación acerca de la lesión o enfermedad primaria

No, el trabajador no ha presentado ninguna reclamación acerca de la lesión o enfermedad primaria

7. ¿La enfermedad primaria se debe a un accidente o lesión?

Sí, es resultado de un accidente o lesión

No, es una enfermedad o problema de salud crónico

8. ¿La lesión o enfermedad primaria es...?

Un problema nuevo de salud

El empeoramiento de un problema de salud que ya existía

9. Clasificación industrial del empleador que tenía antes de sufrir la lesión o enfermedad:

Agricultura o minería

Construcción o servicios públicos

Industrias manufactureras

Comercio al por menor, comercio al por mayor o transporte

Información

Servicios financieros o bienes raíces

Servicios profesionales, administrativos o de gerencia

Educación o servicios de salud

Servicios de alojamiento temporal y de preparación de alimentos, o artes y esparcimiento

Otros servicios

Administración pública

10. Clasificación ocupacional del empleo que tenía antes de sufrir la lesión o enfermedad:

De gerencia, profesional u otro empleo relacionado

Servicios

Ventas y oficina

Recursos naturales, construcción o mantenimiento

Producción, transporte de personas o de materiales


Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es de 5 minutos por persona en promedio. Si tiene comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre algún otro aspecto de esta recopilación de información, envíelos a: U.S. Department of Labor, Office of Disability Employment Policy, Room S-1313, Constitution Ave., Washington, DC 20210. Según la Ley de reducción de trámites administrativos (Paperwork Reduction Act) de 1995, una organización no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información ni una persona está obligada a responderla a menos que la documentación lleve impreso un número válido de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) (Paperwork Reduction Act OMB Control Number, 1230-0014).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorU.S. Department of Labor
File Modified0000-00-00
File Created2021-05-26

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