Declaracion de la Ley de Privacidad

OMB Control No. 1557-0232
Expiration Date: 06/30/2021

FORMULARIO DE QUEJAS
Favor de llenar este formulario de quejas en su totalidad. Envíe su formulario con los
documentos relacionados por correo o através del fax a la siguiente dirección:
Office of the Comptroller of the Currency
Customer Assistance Group
1301 McKinney Street, Suite 3450
Houston, TX 77010-9050
1-713-336-4301 (Fax)
Cuando su formulario este completo, le confirmaremos por escrito que hemos recibido su
queja y le asignaremos un número de caso. Por favor mantenga este número de caso como
referencia para cuando se comunique con nuestra oficina.
La OCC recomienda que usted primero trate de resolver su queja directamente con la
institución financiera. Por favor comuníquese con su institución financiera para darles la
oportunidad de resolver su problema(s).
Consejos prácticos:
• Asegúrese que su institución financiera sea un banco nacional. Buscar Instituciónes
Financieras (https://www.ffiec.gov/consumercenter/default.aspx). Si no conoce el nombre de
su banco, revise su estado de cuentas. El nombre del banco esta impreso en el estado de
cuentas.
• Si su queja envuelve más de una institución financiera, necesita presentar un formulario
para cada institución. Usted recibirá un número de caso para cada institución.
Nótese:
• Nosotros no podemos actuar como un tribunal de justicia ni como un abogado en su
beneficio.
• Nosotros no le podemos dar asesoramiento jurídico.
• Nosotros no podemos envolvernos en las quejas que están en litigio o que han sido
litigadas.

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SU INFORMACION
El cuenta habiente debe completar este formulario.
* - Representa información esencial
Nombre *
Dirección *

Teléfono *
Correo Electrónico
La mejor forma de
comunicarse con usted
El mejor tiempo de
comunicarse con usted

Teléfono

Correo Postal

Mañana

Tarde

Correo Electrónico

INFORMACION SOBRE EL CONTACTO ADICIONA
Si usted desea que nos comuniquemos directamente con su abogado, u otro representante
legal, favor de proveer la siguiente información. Al someter esta porción del formulario,
usted autoriza a nuestra oficina a proveer información sobre su queja a su abogado o
representante legal.
Por favor indique el tipo de relación con este representante *
Abogado

Representante Legal

Por favor indique el tipo de autorización que usted ha delegado a su abogado o
representante legal *
Si no esta seguro del tipo de autorización legal que usted autorizo, por favor revise sus documentos o consulte con
su abogado o representante legal.

Carta de Poder

Cartas para Otorgar
Testamento

El Tribunal Designó
Albacea o Administrador

Otro

Nombre de Rep. *
Dirección de Rep. *

Teléfono de Rep. *
Correo Electrónico de Rep.
La mejor forma de comunicarse
con su represantante
El mejor tiempo de comunicarse
con su representante

Teléfono

Correo Postal

Mañana

Tarde

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Correo
Electrónico

INFORMACION SOBRE LA INSTITUCION FINANCIERA O LA COMPANIA LA CUAL
ES LA RAZON DE SU QUEJA
Consejo práctico: Si no conoce el nombre de su banco, revise su estado de cuentas. El nombre
del banco esta impreso en el estado de cuentas.
Nombre de la Institución
Financiera o Compañía *
Dirección *
Teléfono
Tipo de Cuenta(s) *
Marque todas las que aplican.

Cuenta de Deposito (Cheque o Ahorro)
Arrendamiento
Seguro
Tipo de Préstamo (Personal, Hipoteca,
línea de crédito con garantía hipotecaria)

Tarjeta de Crédito
Cuenta de Fideicomiso
Cuenta de Inversiones
Otro

¿Ha tratado de resolver su queja con la institución financiera o compañía?
No

Si
¿Si su respuesta es si, cuando?
¿Como?

Teléfono

Correo

En Persona

Otra Forma

En Persona

Otra Forma

¿Le ha respondido el banco?
Si

No

¿Si su respuesta es si, cuando?
¿Como?

Teléfono

Correo

Nombre de Representante de
Banco
Titulo

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INFORMACION DE QUEJAS *
Describa los acontecimientos en el orden en que ocurrieron. Incluya cualquier nombre, los
números de teléfono, y una descripción completa del problema con las cantidades y las fechas
de todas las transacciones. Sea lo más breve y conciso posible al dar la explicación. No incluya
información personal o confidencial, por ejemplo no incluya su número social, número de
tarjeta de crédito, o número de cuenta.

La información que usted provee en esta queja será compartida con la institución financiera o
compañía relacionada con esta queja.
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DECLARACION DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La información que proporcione a la Oficina del Contralor de la Moneda (OCC) nos permitirá
responder a su queja o consulta sobre los bancos nacionales o las asociaciones de ahorro
federales (ahorros) que supervisamos.
La colección de estos datos está autorizada por ley 12 USC 1.
Su envío de información a la OCC es completamente voluntario. No está obligado a enviar
ninguna información ni a presentar una queja. Sin embargo, si no envía la información
solicitada, es posible que la OCC no pueda procesar su solicitud o consulta.
La información sobre su queja o consulta se utilizará dentro de la OCC y se proporcionará al
banco nacional o asociación de ahorro federal (ahorro) que es el tema de la queja o consulta.
Además, esta información se puede compartir con los siguientes, de conformidad con los usos
rutinarios publicados:
(1) otros terceros cuando así lo requiera o autorice la ley o cuando sea necesario para
obtener información adicional relacionada con la queja o consulta;
(2) otras organizaciones gubernamentales, autorreguladores u profesionales
(a) teniendo jurisdicción sobre el tema de la queja o consulta
(b) teniendo jurisdicción sobre la entidad que es objeto de la queja o consulta; o
(c) cuando dicha información sea relevante para una violación conocida o
sospechada de la ley o estándar de licencia para la cual otra organización tiene
jurisdicción;
(3) el Departamento de Justicia, un tribunal legal, un cuerpo de adjudicación, un partido
en litigación, o a un testigo cuando es pertinente y necesario a un procedimiento legal o
administrativo;
(4) una oficina del Congreso cuando la información sea relevante para una consulta
iniciada en nombre de su proveedor;
(5) otras organizaciones gubernamentales o tribales con las que un individuo se ha
comunicado con respecto a una queja o consulta sobre una entidad regulada por la OCC;
(6) contratistas o agentes de la OCC cuando sea necesario el acceso a dicha información;
y
(7) otros terceros cuando sea requerido o autorizado por ley.
Puede encontrar información adicional sobre los derechos y obligaciones relacionados con la
recopilación de la información solicitada por parte de la OCC en 81 FR 2945-01, 2957 (https://
www.occ.gov/news-issuances/federalregister/2016/81fr2946.pdf).
Certifico que la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta según lo
mejor de mi conocimiento.
Yo certifico que la información que aparece en esta forma o en los documentos incluidos
es totalmente verídica y correcta. *
Certifico

No Certifico

Firma *

Fecha *

En un período de 5 días le notificaremos por correspondencia que hemos recibido su queja y le
asignaremos un número de caso. Por favor mantenga este número de caso como referencia para
cuando se comunique con nuestra oficina. Si tiene alguna pregunta sobre su caso, favor de llamar al
1-800-613-6743 (TTY 1-800-877-8339 a través de un servicio de retransmisión).
Si su forma no contiene un número de control válido de "OMB," usted no está obligado a completar esta forma.

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