Declaracion de la Ley de Privacidad

Office of the
( ) Comptroller of the Currency

0MB Control No. 1557-0232
Expiration Date: 0613012021

FORMULARIO DE QUEJAS
Favor de llenar este formulario de quejas en su totalidad. Envfe su formulario con las
documentos relacionados par correo o atraves del fax a la siguiente direcci6n:
Office of the Comptroller of the Currency
Customer Assistance Group
----+1..
3v01 Mtc-Kinney Street,Stdte-3450- \- ', C• ,
Houston, TX 77010 9050 '"/rl c i; L
1-713-336-4301 (Fax)

"t":i L ·x

r, '!:, i:c, "/ C'

Cuando su formulario este completo, le confirmaremos par escrito que hemos recibido su
queja y le asignaremos un numero de caso. Par favor mantenga este numero de caso coma
referencia para cuando se comunique con nuestra oficina.
La OCC recomienda que usted primero trate de resolver su queja directamente con la
instituci6n financiera. Par favor comunfquese con su instituc16n financiera para darles la
oportunidad de resolver su problema(s).
Consejos practicos:
• Asegurese que su instituci6n financiera sea un banco national. Buscar lnstituci6nes
Financieras (https://www.ffiec.gov/consumercenter/default.aspx). Si no conoce el nombre de
su banco, revise su estado de cuentas. El nombre del banco esta impreso en el estado de
cuentas.
• Si su queja envuelve mas de una instituci6n financiera, necesita presentar un formulario
para cada instituci6n. Usted recibira un numero de caso para cada instituci6n.
N6tese:
• Nosotros no podemos actuar como un tribunal de justicia ni como un abogado en su
beneficio.
• Nosotros no le podemos dar asesoramiento jurfdico.
• Nosotros no podemos envolvernos en las quejas que estan en litigio o que han sido
l1t1gadas.

P::100 1 r,f C.:

SU INFORMACION
El cuenta habiente debe completar este formulario.

* - Representa
Nombre

*

Direcci6n

Telefono

informaci6n esencial

*

*

Correo Electr6nico

~---------------------------~

La mejor forma de
comunicarse con usted
El mejor tiempo de
comunicarse con usted

0 Telefono

□

D Mariana

□ Tarde

Correo Postal

□

Correo Electr6nico

INFORMACION SOBRE EL CONTACTO ADICIONA
Si usted desea que nos comuniquemos directamente con su abogado, u otro representante
legal, favor de proveer la siguiente informaci6n. Al someter esta porci6n del formulario,
usted autoriza a nuestra oficina a proveer informaci6n sobre su queja a su abogado o
representante legal.

Por favor indique el tipo de relaci6n con este representante
(' Abogado

*

(' Representante Legal

Por favor indique el tipo de autorizaci6n que usted ha delegado a su abogado o
representantelegal*
Si no esta seguro del tipo de autorizaci6n legal que usted autorizo, por favor revise sus documentos o consulte con
su abogado o representante legal.

(' Carta de Poder

(' Cartas para Otorgar
Testamento

El Tribunal Design6
(' Albacea o Administrador

(' Otro

Nombre de Rep.*
Direcci6n de Rep.*

Telefono de Rep.*
Correo Electr6nico de Rep.

------------------------~
Correo

La mejor forma de comunicarse
con su represantante
El mejor tiempo de comunicarse
con su representante

□ Telefono

D

Correo Postal

□

□

Tarde

Mariana

□

Electr6nico

INFORMACION SOBRE LA INSTITUCION FINANCIERA O LA COMPANIA LA CUAL
ES LA RAZON DE SU QUEJA
Consejo practico: Si no conoce el nombre de su banco, revise su estado de cuentas. El nombre
del banco esta impreso en el estado de cuentas.

Nombre de la lnstituci6n
Financiera o Compaiifa *
Direcci6n

*

Telefono

Tipo de Cuenta(s}

*

Marque todas las que aplican.
□

□

Cuenta de Deposito (Cheque o Ahorro)
□ Arrendamiento
□

□

Tarjeta de Credito
□ Cuenta de Fideicomiso
D Cuenta de lnversiones

Segura
Tipo de Presta mo (Personal, Hipoteca,
llnea de credito con garantfa hipotecaria)

□ Otro

.!_Ha tratado de resolver su queja con la instituci6n financiera o compafHa?

r

r

Si

No

.,:Si su respuesta es si, cuando?
.!_Como?

□

Telefono

D Correo

D En Persona

D Otra Forma

.!_Le ha respondido el banco?

r

r

Si

No

.!_Si su respuesta es si, cuando?
□

Telefono

□

Correo

Nombre de Representante de
Banco
Titulo

P:::iITC>

~

,.,fr:::.

□

En Persona

□

Otra Forma

INFORMACION DE QUEJAS

*

Describa los acontecimientos en el orden en que ocurrieron. lncluya cualquier nombre, los
numeros de telefono, y una descripci6n completa del problema con las cantidades y las fechas
de todas las transacciones. Sea lo mas breve y conciso posible al dar la explicaci6n. No incluya
informaci6n personal o confidencial. por eJemplo no incluya su numero social, numero de
tarjeta de credito, o numero de cuenta.

La informaci6n que usted provee en esta queja sera compartida con la instituci6n financiera o
compafifa relacionada con esta queja.
P~O'o ,1 nf c;

DECLARACION DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La informaci6n que proporcione a la Dficina del Contralor de la Moneda (DCC) nos permitira
responder a su queja o consulta sabre los bancos nacionales o las asociaciones de ahorro
federales (ahorros) que supervisamos.
La colecci6n de estos datos esta autorizada por ley 12 USC 1.
Su envfo de informaci6n a la DCC es completamente voluntario. No esta obligado a enviar
ninguna informaci6n ni a presentar una queja. Sin embargo, si no envfa la informaci6n
solicitada, es posible que la DCC no pueda procesar su soncitud o consulta.
La informaci6n sabre su queja o consulta se utilizara dentro de la DCC y se proporcionara al
banco nacional o asociaci6n de ahorro federal (ahorro) que es el tema de la queja o consulta.
Ademas, esta informaci6n se puede compartir con los siguientes, de conformidad con los usos
rutinarios publicados:
(1) otros terceros cuando asf lo requiera o auto rice la ley o cuando sea necesario para
obtener informaci6n adicional relacionada con la queja o consulta;
(2) otras organizaciones gubernamentales, autorreguladores u profesionales
(a) teniendo jurisdicci6n sabre el tema de la queja o consulta
(b) teniendo jurisdicci6n sabre la entidad que es objeto de la queja o consulta; o
(c) cuando dicha informaci6n sea relevante para una violaci6n conocida o
sospechada de la ley o estandar de licencia para la cual otra organizaci6n tiene
jurisdicci6n;
(3) el Departamento de Justicia, un tribunal legal, un cuerpo de adjudicaci6n, un partido
en litigaci6n, o a un testigo cuando es pertinente y necesario a un procedimiento legal o
administrativo;
(4) una oficina del Congreso cuando la informaci6n sea relevante para una consulta
iniciada en nombre de su proveedor;
(5) otras organizaciones gubernamentales o tribales con las que un individuo se ha
comunicado con respecto a una queja o consulta sabre una entidad regulada par la DCC;
(6) contratistas o agentes de la DCC cuando sea necesario el acceso a dicha informaci6n;

y
(7) otros terceros cuando sea requerido o autorizado parley.
Puede encontrar informaci6n adicional sabre los derechos y obligaciones relacionados con la
recopilaci6n de la informaci6n solicitada par pa rte de la DCC en 81 FR 2945-01, 2957 (https://
www.occ.gov/news-issuances/federa lregister/201 6/81 fr 2946. pdf).
Certifico que la informaci6n proporcionada en este formulario es verdadera y correcta segun lo
mejor de mi conocimiento.

Yo certifico que la informaci6n que aparece en esta forma o en los documentos incluidos
es totalmente verfdica y correcta. *
(' Certifico

Firma

(' No Certifico

*

Fecha

*

En un perfodo de 5 dfas le notificaremos por correspondencia que hemos recibido su queja y le
asignaremos un numero de caso. Por favor mantenga este numero de caso como referencia para
cuando se comunique con nuestra oficina. Si tiene a/guna pregunta sobre su caso, favor de llamar al
1-800-613-6743 (TTY 1-800-877-8339 a traves de un servicio de retransmisi6n).
Si su forma no contiene un nUmero de control v,31ido de "OMB," usted no esta obligado a completar esta form a.
P:ia~

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