Roba Collection Screen Shots - Contractor Vendor Entry Form

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 1 of 11

OMB NO. 0702‐0135 
OMB approval expires
OCT 31, 2022
AGENCY DISCLOSURE NOTICE  
The public reporting burden for this collection of information, 0702‐0135, is estimated to average 30 minutes per 
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the 
data needed, and completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding the burden 
estimate or burden reduction suggestions to the Department of Defense, Washington Headquarters Services, at whs.mc‐
alex.esd.mbx.dd‐dod‐information‐[email protected]. Respondents should be aware that notwithstanding any other 
provision of law, no person shall be subject to any penalty for failing to comply with a collection of information if it does 
not display a currently valid OMB control number.   
PRIVACY ACT STATEMENT 
AUTHORITY: 10 U.S.C. §7103, “Secretary of the Army”; 10 U.S.C. §9013, “Secretary of the Air Force;” United States 
Presidential Executive Order (E.O.) 13526, “Classified National Security;” E.O. 10450, “Security Requirements for 
Government Employment;” Department of Defense Instruction (DoDI) 5200.01, “DoD Information Security Program and 
Protection of Sensitive Compartmental Information;” DoDI 5200.02, “DoD Personnel Security Program (PSP);” Army 
Regulation (AR) 380‐67, “Personnel Security Program;” Air Force Instruction (AFI) 31‐501, “Personnel Security Program 
Management;” AFI 31‐401, “Information Security Program Management;” AR 215‐8/AFI 34‐211(i), “Army and Air Force 
Exchange Service Operations;” and E.O. 9397, (SSN), as amended. 
PRINCIPAL PURPOSES:  To assist in the processing of personnel security clearance actions; to record security clearances 
issued or denied, and to verify for access to classified information or assignment to sensitive positions.  
ROUTINE USES: Records may be disclosed outside of DoD pursuant to Title 5 U.S.C. §552a(b)(3) regarding DoD “Blanket 
Routine Uses” published at http://dpcld.defense.gov/Privacy/SORNsIndex/BlanketRoutineUses.aspx.  Information may 
be released to Federal agencies based on formal accreditation as specified in official directives; regulations; to Federal, 
State, Local, and Foreign Law Enforcement, Intelligence, or Security agencies in connection with a lawful investigation 
under their jurisdiction. 
DISCLOSURE:  Voluntary, however, failure to provide information may result in denial of a Common Access Card; non‐
enrollment in the Defense Enrollment Eligibility Reporting System (DEERS); refusal to grant access to DoD installations, 
buildings, facilities, computer systems and networks; and denial of DoD benefits if otherwise authorized. 
A copy of the Privacy Impact Assessment (PIA) for the collection of information may be located at 
https://www.aafescom/about‐exchange/public‐affairs/FOIA/assessments.htm. 
SYSTEM OF RECORDS NOTICE (SORN): 1703.03, “Personnel Security Clearance Case Files;” 
https://dpcld.defense.gov/Privacy/SORNsIndex/DOD‐Component‐Notices/Army‐Article‐List/ 

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 2 of 11

AUTHORIZATION AND CONSENT TO CRIMINAL HISTORY INVESTIGATION 
I hereby authorize the investigative agency conducting my background to obtain such reports from other 
federal, state, local entities, previous employers, references, or other businesses or individuals to be used 
for verification. 
I hereby authorize the investigative agency to obtain reports from any consumer reporting agency for my 
employment purposes or contractual relationships with the Exchange.  I realize that any security freeze on 
my consumer or credit report may affect the completion of this investigation.  To avoid such occurrences, I 
should request that freezes be lifted while the investigation is pending.  
I realize that collection of my Social Security Number (SSN) is authorized by United States Executive Order 
9397.  My SSN is needed to identify my unique records.  I realize that I am not required to disclose my SSN, 
but failure to do so may prevent or delay the processing of my background investigation. 
I hereby acknowledge that the voluntary completion of the following information will be used with my 
requesting access to a Department of Defense (DOD) facility in accordance with HPD‐12 credentialing and 
the Exchange EOP 66‐04.  I understand that assignment exceeding 6 (six) months require re‐verification by 
Force Protection and every 6 (six) months thereafter until my service is no longer required.  
TIME REPORTING 
Compensatory time (comp time) is NOT authorized.  We pay for actual hours worked. 

□ I read the preceding and hereby authorize and consent to the investigative agency gathering 
information for verification of my suitability for employment and/or performance of contractual services.  

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 3 of 11

Contractor Data Entry Form 
*Indicates required fields

Last Name * 

First Name * 

Middle Name * 

Gender * 

Primary Phone # * 

Secondary Phone # 

Date of Birth * 

Social Security # * 

Street Address * 

City * 

State * 

Zip Code * 

E‐mail * 

Work Phone # * 

Hair Color * 

Eye Color * 

Weight (in lbs.) * 

Height (Feet) * 

Height (Inch) * 

State/Province * 

Country * 

Place of Birth 
City * 

Have you had prior military service or worked at a Federal Agency or Federal contractor within the past 24 months?   
Have you ever been convicted of a felony?   

If yes, how many years since conviction?   

Options
*Female
*Male

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 4 of 11



Non‐US Citizens must provide an Alien Registration Number or Employment Authorization Document (EAD) Number and original cards with 
the request.  Access to the facility will not be authorized without this information.  I attest, under penalty or perjury, that I am (select one): 

○Citizen of the United States. 
○Non‐U.S. Citizen 

Driver’s License #                                    License – State of Issue                         Vehicle Plate # 

    Vehicle Plate – State of Issuance 

Vehicle Make                                           Vehicle Model                                         Vehicle Color 

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 5 of 11

Declaration for Federal Employment 
Provide other names ever used (Ex. maiden name, nickname, etc.) 

Selective Service Registration 
1. *If you are a male born after December 31, 1959, and are at least 18 years of age, civil service employment laws (5 
U.S.C. 3328) requires that you must register with the Selective Service, unless you meet certain exemptions. 

a. *Are you a male born after December 31, 1959? 
b. *Have you registered with the Selective Service? 

○Yes 
○Yes 

○No 
○No    If “No”, describe your reason(s) in the 

below box.)  

○Yes  ○No    If you answered “Yes”  list the branch, dates, and 

2. *Have you ever served in the United States military?  

type of discharge for all active duty.  If your only active service was in the Reserves or National Guard, answer “No.” 

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 6 of 11

Background information 
For questions 3, 4, and 5 your answers should include convictions resulting from a plea of nolo contendere (no contest), but 
omit (1) traffic fines of $300 or less, (2) any violation of law committed before your 16th birthday, (3) any violation of law 
committed before your 18th birthday if finally decided in juvenile court or under a Youth Offender Law, (4) any conviction 
set aside under the Federal Youth Corrections Act or similar state law, and (5) any conviction for which the record was 
expunged under Federal or state law.   

3.  *During the last 7 years, have you been convicted, been imprisoned, been on probation, or   
been on parole?  (Includes felonies, firearms or explosive violations, misdemeanors, and all  
other offenses.)   

If “Yes”, provide the date explanation of the violation, place of occurrence, and the name and  
address of the police department or court involved.     

○Yes  ○No     

4.  *Have you been convicted by a military court‐martial in the past 7 years?  (If no military service,    
 answer “No.”)   

If “Yes”, provide the date, explanation of the violation, place of occurrence, and the  
   name and address of the military authority or court involved. 

○Yes  ○No     

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 7 of 11

Background information 
For questions 3, 4, and 5 your answers should include convictions resulting from a plea of nolo contendere (no contest), but 
omit (1) traffic fines of $300 or less, (2) any violation of law committed before your 16th birthday, (3) any violation of law 
committed before your 18th birthday if finally decided in juvenile court or under a Youth Offender Law, (4) any conviction 
set aside under the Federal Youth Corrections Act or similar state law, and (5) any conviction for which the record was 
expunged under Federal or state law.   

3.  *During the last 7 years, have you been convicted, been imprisoned, been on probation, or   
been on parole?  (Includes felonies, firearms or explosive violations, misdemeanors, and all  
other offenses.)   

If “Yes”, provide the date explanation of the violation, place of occurrence, and the name and  
address of the police department or court involved.     

○Yes  ○No     

4.  *Have you been convicted by a military court‐martial in the past 7 years?  (If no military service,    
 answer “No.”)  If “Yes”, provide the date, explanation of the violation, place of occurrence, and the  
   name and address of the military authority or court involved. 

○Yes  ○No     

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 8 of 11

5.  *Are you currently under charges for any violation of law?     

If “Yes”, provide the date, explanation of the violation, place of occurrence, and the name and 

Address of the police department or court involved.  

○Yes  ○No     

6.  *During the last 5 years, have you been fired from any job for any reason, did you quit after being   
 told that you would be fired, did you leave any job by mutual agreement because of specific 
 problems, or were you debarred from Federal employment by the Office of Personnel Management 
 or any other Federal agency? 

    If “Yes”, provide the date, an explanation of the problem, reason for leaving and the employer’s 
name and address.   

○Yes  ○No     

7.  *Are you delinquent on any Federal Debt? (Includes delinquencies arising from Federal taxes,  
loans, overpayment of benefits, and other debts to the U.S. Government, plus defaults of  
federally guaranteed or insured loans such as student and home mortgage loans.) 

  If “Yes”, provide the type, length, and amount of the delinquency or default, and steps that  
  you are taking to correct the error or repay the debt. 

○Yes  ○No     

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 9 of 11

8.  *Do any of your relatives work for the agency or government organization to which you are   

        submitting this form? (Include: father, mother, husband, wife, son, daughter, brother, sister, 
        uncle, aunt, first cousin, nephew niece father‐in‐law, mother‐in‐law, son‐in‐law, daughter‐in‐law, 
        brother‐in‐law, sister‐in‐law, stepfather, stepmother, stepson, stepdaughter, stepbrother, 
        stepsister, half‐brother, and half‐sister) 

           If “Yes”, provide the relative’s name, relationship, and the department, agency, or branch of the 
           Armed Forces for which your relative works.  

○Yes  ○No     

9.  *Do you receive, or have you ever applied for, retirement pay, pension, or other retired pay based  
 on military, Federal civilian, or District of Columbia Government service? 

Certifications 

10.  Appointee (Only respond if you have been employed by the Federal Government before):  Your    
elections of life insurance during previous Federal employment may affect your eligibility for 
life insurance during your new appointment.  These questions are asked to help your personnel  
office make a correct determination. 

11.  *Do you agree to digitally sign your questionnaire?   

○Yes  ○No     

○Yes  ○No     

○Yes  ○No     

By selecting the “Yes” option, I acknowledge and warrant the truthfulness of the data provided and 
Agree to any terms and conditions stated therein.   

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 10 of 11

The calendar shows the available dates and time that fingerprint appointments may be scheduled.  All scheduled 
appointments will be taken at the Army and Air Force Exchange Service (AAFES) HQ and may only be scheduled in  
30‐minute increments. 

Location: HQ – South Entrance 3911 S. Walton Walker Blvd., Dallas, TX  75236 

Please arrive by the schedule time.  If you are unable to meet your scheduled time, contact your AAFES POC or Resource 
Manager immediately.  Applicants more than 5 minutes late may be required to reschedule.  

Note:  U.S. Citizens are required to bring your state issued ID.  All Non‐U.S. citizens must present official proof of 
eligibility to work in the U.S. and valid ID. 

ROBA COLLECTION SCREEN SHOTS
CONTRACTOR/VENDOR ENTRY FORM

Page 11 of 11