2027 符合资格健保计划(QHP)投保人体验调查网络调查问卷脚本

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2027 Qualified Health Plan (QHP)
Enrollee Experience Survey
Internet Survey Script
Language: Chinese
Data Collection: 2027
Reference Period: 6 months
Internet Survey Script Conventions
•

Programmer instructions and survey question numbers appear in [UPPERCASE
LETTERS ENCLOSED IN BRACKETS] and must not be displayed on webpages.

•

Inserts or fills from the sample frame appear in {ENGLISH UPPERCASE LETTERS
ENCLOSED IN CURLY BRACKETS}.

•

Dashed RED lines that appear above and below all gate item questions (i.e., questions
that include a skip pattern) indicate these questions must be displayed as a single question
on a separate webpage. All remaining questions (i.e., non-gate items), except for
Questions 2, 50, and 67, must be displayed with at least two questions per webpage but
no more than three questions per webpage. Vendors use their discretion to determine how
many questions are displayed per webpage (two but no more than three) for the non-gate
questions.

•

Solid RED lines indicate webpage breaks between survey sections. Vendors may not
include non-gate questions spanning different survey sections on a single webpage (e.g.,
Question 21 [Your Health Plan] and Question 22 [Your Health Care in the Last 6
Months] cannot be displayed on the same webpage).

•

Unless otherwise noted, skipped questions follow the same skip pattern as the “NO”,
“NONE”, or “NOT APPLICABLE” response options.

Note: A comprehensive list of internet survey requirements is available in the Prepare for Data
Collection section of the 2027 QHP Enrollee Survey Technical Specifications.

2027 Qualified Health Plan Enrollee Experience Survey
Internet Survey Script: Chinese

1

Programming Specifications and System Requirements
•

The internet survey instrument must be programmed to adhere to all survey skip patterns.

•

Unless otherwise noted, all questions are programmed to accept only one response.

•

Each question must be programmed to allow the respondent to skip the question without
providing a response and to proceed to the next appropriate survey question.

•

Each question includes the appropriate section header as specified throughout the script.

•

The presentation of questions and response categories cannot deviate from the format
presented in the script. All response categories must be listed vertically. Matrix format is
not permitted.

•

Each webpage must include a “如果有疑问” link with the following text.
“[Vendor Name]是一家独立研究机构，正在帮助您的健保计划进行这项问卷调查。
如果您有任何疑问，请致电我们的免费电话 [(XXX) XXX-XXXX]。”
Note: In addition to the toll-free number, vendors may also provide an email address
through which sampled enrollees can submit questions.

•

After the last survey question, an exit page provides confirmation of survey receipt and
thanks the sampled enrollee for participating.

Text Convention Requirements
•

Vendors cannot bold text that is not bold in the script (e.g., question stems, response
categories).

•

Vendors must bold text that is bold in the script (i.e., emphasized words).

•

Vendors cannot underline text that is bold in the script.

•

Vendors must italicize text that is italicized in the script.

•

Vendors use either black or dark blue readable font for all survey questions and response
options; the font color used for survey questions and response options must be consistent
throughout the survey. Vendors may opt to use a highlight color for instructions and
survey headings.

2027 Qualified Health Plan Enrollee Experience Survey
Internet Survey Script: Chinese

2

Internet Survey Login Page
[VENDOR LOGO]

and/or

[QHP ISSUER LOGO]

OMB No. 0938-1221: 核准到期日：XX/XX/XXXX
[VENDORS MUST INCLUDE A LOGIN PAGE FOR ENROLLEES TO ENTER THE LOGIN
CREDENTIALS PROVIDED ON THE MAILED LETTER. THE LOGIN PAGE APPEARS IN
CHINESE, WITH A CLICKABLE LINK OR DROP-DOWN MENU PRESENTING THE OPTION
FOR ENROLLEES TO TAKE THE SURVEY IN ENGLISH AND SPANISH (IF APPLICABLE)]:]:
如果您想继续进行问卷调查，请输入您收到的信函中提供的 [TYPE OF LOGIN CREDENTIAL(S)]:

[LOGIN CREDENTIAL(S) INCLUDE USER NAME AND/OR PASSWORD. ONCE LOGIN
CREDENTIALS ARE ENTERED, ENROLLEES MUST BE DIRECTED TO THE SURVEY
INSTRUCTIONS PAGE IN CHINESE.]
[ENROLLEES WHO ACCESS THE SURVEY THROUGH A LINK IN THEIR EMAIL OR BY
SCANNING THE QR CODE ARE AUTOMATICALLY ROUTED TO THE SURVEY
INSTRUCTIONS PAGE IN CHINESE.]

2027 Qualified Health Plan (QHP) Enrollee Experience Survey
[VENDOR LOGO]

and/or

[QHP ISSUER LOGO]

OMB No. 0938-1221: 核准到期日：XX/XX/XXXX
感谢您访问符合资格健保计划投保人体验调查网站。我们邀请您完成这项调查，说明您使用您的
健保计划的体验。此健保计划是指在您收到的电子邮件或信件中指定的健保计划。请依据您于
2026 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回答调查问卷中的问题。
您的隐私会受到保护。您的意见不会公开并且仅会用于本调查。您的回答将汇集到资料库
中。除非法律规定，否则我们不会与任何人分享您的姓名或答案。
您的参与纯属自愿。您不必回答任何您不想回答的问题。如果选择不回答，不会影响您取得
的任何福利。
有疑问时该怎么办。[QHP ISSUER NAME] 已和 [VENDOR NAME] 签订合约进行这项调查。
如果您对本调查有任何疑问，请于周一到周五 (不包括联邦假期) [VENDOR LOCAL TIME]上
午 [XX:XX] 到下午 [XX:XX] 拨打免付费电话 (XXX) [XXX-XXXX] 或寄电子邮件至 [VENDOR
EMAIL]。

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Internet Survey Script: Chinese

3

调查说明
[VENDORS MUST INCLUDE INSTRUMENT-SPECIFIC INSTRUCTIONS ON HOW TO
COMPLETE THE INTERNET SURVEY HERE. THIS INCLUDES:
•

INSTRUCTIONS ON HOW TO USE THE “上一页” BUTTON TO RETURN TO PREVIOUS
SURVEY QUESTIONS TO CHECK, CHANGE, OR DELETE AN ANSWER.

•

INSTRUCTIONS ON HOW TO USE THE “下一页” BUTTON TO ADVANCE TO
SUBSEQUENT SURVEY QUESTIONS.

•

ADDITIONAL INSTRUCTIONS SPECIFIC TO THE VENDOR’S INTERNET SURVEY
INSTRUMENT OR PLATFORM, IF NEEDED.]

[VENDORS MUST INCLUDE THE BELOW OMB STATEMENT.]
依据 1995 年文书减量法案规定，除非资讯收集显示有效的管理与预算办公室 (Office of
Management and Budget, OMB) 控制编号，否则任何人都不必作答。本资讯收集的有效 OMB 控制
编号为 0938-1221；此控制编号有效至 XX/XX/XXXX。本资讯收集填写所需时间预估每次做答平均
10 分钟，包括阅读指示说明、搜寻现有资料资源、取得所需资料，以及填写和阅读资讯收集内
容。如果您有关于预估时间准确性的意见或改善本表格的建议，请写信至：CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 212441850。

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4

Internet Survey Script
[1]

我们的记录显示，您目前加入的是{QHP Issuer Name}。是否正确？
是
否

[IF YES, GO TO #3]

[IF Q1 IS SKIPPED, SURVEY MUST BE PROGRAMMED TO PROCEED TO Q2.]
[2]

您健保计划的名称是什么？
请填写: _______________________________________

[TEXT BOX MUST BE PROGRAMMED TO ACCEPT AT LEAST A 250-CHARACTER
RESPONSE. IN ADDITION TO THE TEXT BOX, A DROPDOWN MENU OF QHP ISSUER
ALIASES IS ALSO ALLOWABLE.]

您的健保计划
[SECTION HEADING MUST APPEAR ON EACH WEBPAGE THAT INCLUDES
QUESTIONS 3-21.]
以下一系列问题将询问您对您健保计划的体验。请依据您于 2026 年 7 月到 12 月使用健保
计划的体验回答问题。
[3]

在过去 6 个月中，您多常在书面资料或网络上找到您所需的关于您健保计划如何运
作的资讯？
从未
有时
经常
总是
不适用；我没有寻找关于健保计划的任何资讯

[4] 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划了解您需为健康医疗保健服务或器材支付
多少费用？
从未
有时
经常
总是
不适用；我没有去了解需为健康医疗保健服务或器材支付多少费用
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5

[5] 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划了解您需为特定处方药物支付多少费用？
从未
有时
经常
总是
不适用；我没有寻找关于需为处方药物支付多少费用的任何资讯
[6] 在过去 6 个月中，您是否曾试图从您健保计划的客户服务部取得您所需的资讯或帮
助？
是
否 [IF NO, GO TO #10]
[7] 您多常从您健保计划的客户服务部取得您所需的资讯或帮助？
从未
有时
经常
总是
[8] 您健保计划的客户服务部职员多常以礼貌和尊重的方式对待您？
从未
有时
经常
总是
[9] 在过去 6 个月中，您等待与您健保计划的客户服务部职员通话的时间多常超过预期？
从未
有时
经常
总是
[10] 在过去 6 个月中，您健保计划是否曾给您任何表格让您填写？
是
否 [IF NO, GO TO #15]

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6

[11] 您健保计划给您填写的表格容易填写的频率有多高？
从未
有时
经常
总是

[12] 在您填写表格前，健保计划多常向您解释表格的目的？
从未
有时
经常
总是
[13] 您需要填写的表格多常以您惯用的语言提供？
从未
有时
经常
总是
[14] 您需要填写的表格多常以您所需的格式 ，例如大字体或盲文，提供？
从未
有时
经常
总是
不适用；不需要不同格式的表格
[15] 在过去 6 个月中，您的健保计划多常未支付您医师说您需要的医疗保健？
从未
有时
经常
总是
[16] 在过去 6 个月中，您多常需要自己支付您认为您的健保计划会支付的医疗保健？
从未
有时
经常
总是

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7

[17] 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而延迟或取消向医师求诊？请不要包括牙
科医疗保健。
从未
有时
经常
总是
[18] 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而延迟或取消补充处方药物？
从未
有时
经常
总是
[19]

您对健康保险词汇的理解自信程度为何？
完全没有自信
有点自信
自信程度居中
非常有自信

[20] 您有多大自信认为您了解对您来说使用健康保险所需要了解的大部分事项？
完全没有自信
有点自信
自信程度居中
非常有自信
[21] 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能存在的最糟健保计划，10 代表可能存在
的最佳健保计划，您会用哪个数字来评价过去 6 个月中您健保计划的表现？
0 代表可能存在的最糟健保计划
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳健保计划

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8

您过去 6 个月中的健康医疗保健情况
[SECTION HEADING MUST APPEAR ON EACH WEBPAGE THAT INCLUDES
QUESTIONS 20-27.]
= 以下问题将询问您的健康医疗保健相关情况。这些包括您在诊所,急诊室,医师办公室,通
过面对面、电话或视频方式所得到的健康医疗保健。请不要包括您在医院过夜时所取得的
医疗保健。请不要包括您的牙科医疗保健看诊。请依据您于 2026 年 7 月到 12 月使用健保
计划的体验回答问题。
[22] 在过去 6 个月中，当您在急诊室、医师办公室或诊所需要立即取得医疗保健时，您多
常能在需要时尽快取得面对面、电话或视频方式的医疗保健？
从未
有时
经常
总是
不适用；不需要立即取得医疗保健
[23] 在您需要常规检查或例行医疗保健时，您多常能够及时在医师办公室或诊所获得面对
面、电话、或视频方式的就诊预约？
从未
有时
经常
总是
不适用；没有预约就诊
[24] 不算您前往急诊室的次数，您前往医师办公室或诊所通过面对面、电话或视频的方式
为自己取得健康医疗保健多少次？
没有 [IF NONE, GO TO #27]
1次
2
3
4
5到9次
10 次或以上

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9

[25] 您多常能以面对面、电话、或视频的形式轻松取得所需的医疗保健、检查或治疗？
从未
有时
经常
总是
[26] 口译员是帮助您与不会您语言的其他人交流的人员。在过去 6 个月中，当您于医师办
公室或诊所通过面对面、电话、或视频的方式就诊时需要口译员时，您多常能取得口
译员帮助？
从未
有时
经常
总是
不适用；不需要口译员
[27] 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能存在的最糟健康医疗保健，10 代表可能
存在的最佳健康医疗保健，您会用哪个数字来评价您过去 6 个月中通过面对面、电
话、或视频方式取得的所有健康医疗保健？
0 代表可能存在的最糟健康医疗保健
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳健康医疗保健

您的个人医师
[SECTION HEADING MUST APPEAR ON EACH WEBPAGE THAT INCLUDES
QUESTIONS 28-44.]
以下问题将询问您的个人医师的相关情况。请依据您于 2026 年 7 月到 12 月使用健保计划
的体验回答问题。
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10

[28] 个人医师是您需要检查，希望获取健康问题相关建议，或者生病或受伤时向其求诊的
医师。您是否有个人医师？
是
否 [IF NO, GO TO #44]
[29] 在过去 6 个月中，为了方便您不需要亲自探望他们的办公室或设施, 您的个人医师是
否提供电话或视频方式的就诊?
是
否
不知道
[30] 您向您的个人医师通过面对面、电话或视频方式求诊、为自己取得医疗保健多少次？
没有 [IF NONE, GO TO #44]
1次
2
3
4
5到9次
10 次或以上
[31] 您的个人医师多常以易于理解的方式为您做出解释？
从未
有时
经常
总是
[32] 您的个人医师多常仔细听您讲话？
从未
有时
经常
总是
[33] 您的个人医师多常对您讲的话表示尊重？
从未
有时
经常
总是
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11

[34] 您的个人医师多常花足够的时间为您看诊？
从未
有时
经常
总是
[35] 当您以面对面、电话、或视频方式向您的个人医师就诊时，他或她多常准备了您的病
历或其他与您的医疗保健相关的资料？
从未
有时
经常
总是
[36] 在过去 6 个月中，您的个人医师是否为您安排进行验血、X 光或其他检查？
是
否 [IF NO, GO TO #39]
[37] 当您的个人医师为您开出验血、X 光或其他检查时，您个人医师办公室的职员多常与
您追踪后续情况、为您提供相关结果？
从未
有时
经常
总是
[38] 当您的个人医师为您安排进行验血、X 光或其他检查时，您多常能在需要时尽快取得
结果？
从未
有时
经常
总是
[39] 在过去 6 个月中，您和您的个人医师多常讨论您在服用的所有处方药物？
从未
有时
经常
总是
不适用；没有服用任何处方药物

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12

[40] 在过去 6 个月中，您是否曾从超过一种健康医疗保健服务提供者处取得面对面、电
话、或视频方式的医疗保健或使用超过一种健康医疗保健服务？
是
否 [IF NO, GO TO #43]
[41] 您是否需要您个人医师办公室职员的帮助管理您的医疗保健，协调上述服务提供者和
服务？
是
否

[IF NO, GO TO #43]

[42] 您多常取得您所需的帮助，让您个人医师的办公室管理您的医疗保健，协调上述服务
提供者和服务？
从未
有时
经常
总是
[43] 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能存在的最糟个人医师，10 代表可能存在
的最佳个人医师，您会用哪个数字来评价您的个人医师？
0 代表可能存在的最糟个人医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳个人医师

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13

从专科医师处取得健康医疗保健
[SECTION HEADING MUST APPEAR ON EACH WEBPAGE THAT INCLUDES
QUESTIONS 44-48.]
回答以下问题时，包括您在2026 年 7 月到 12 月于诊所，急诊室，医生办公室，通过面对
面、电话或视频方获得的医疗保健。请不要包括牙科看诊或您在医院过夜时所取得的医
疗保健。
[44] 专科医师是专职于健康医疗保健某领域的医师，如外科医师、心脏科医师、过敏科医
师、皮肤科医师等。在过去 6 个月中，您是否试图预约专科医生？
是
否

[IF NO, GO TO #49]

[45] 您多常能在需要时尽快取得面对面、电话、或视频方式的专科医师就诊？
从未
有时
经常
总是
[46] 您在过去 6 个月中曾向多少专科医师通过面对面、电话或视频方式求诊？
没有 [IF NONE, GO TO #49]
1 位专科医师
2
3
4
5 位或更多专科医师
[47] 在过去 6 个月中，您的个人医师多常表现出了解您从专科医师处接受医疗保健的最新
情况？
从未
有时
经常
总是
不适用；我没有个人医师

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[48] 我们希望了解您对过去 6 个月中您最常求诊的专科医师的评价。使用从 0 到 10 中任
何一个数字，0 代表可能存在的最糟专科医师，10 代表可能存在的最佳专科医师，您
会用哪个数字来评价您的专科医师？
0 代表存在的最糟专科医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表存在的最佳专科医师

您的相关个人信息
[SECTION HEADING MUST APPEAR ON EACH WEBPAGE THAT INCLUDES
QUESTIONS 49-67.]
[49] 总体来说，您如何评价您的整体健康？
极好
非常好
好
一般
不好
[50] 总体来说，您如何评价您的整体心理或情绪健康？
极好
非常好
好
一般
不好
[51] 在过去 6 个月中，您是否曾因相同病况或问题而取得 3 次或以上健康医疗保健？
是
否 [IF NO, GO TO #53]

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15

[52] 该病况或问题是否持续至少 3 个月时间？请不要包括怀孕或绝经。
是
否
[53] 您目前是否需要或服用由医师开立处方的药物？请不要包括避孕药。
是
否 [IF NO, GO TO #55]
[54] 该药物是否用于治疗持续至少 3 个月的病况？请不要包括怀孕或绝经。
是
否
[55] 您是否耳聋或有严重听力障碍？
是
否
[56] 您是否眼盲或即使配戴眼镜却仍有严重视力障碍？
是
否
[57] 您是否因生理、心理或情绪状况而对集中精力、记住人或事，或做决定有严重困难？
是
否
[58] 您是否对行走或爬楼梯有严重困难？
是
否
[59] 您是否因生理、心理或情绪状况而对穿衣或洗澡有严重困难？
是
否
[60] 您是否因生理、心理或情绪状况而对独自办事有严重困难，例如造访医师办公室或购
物？
是
否

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16

[61] 您的年龄为何？
18 到 24 岁
25 到 34 岁
35 到 44 岁
45 到 54 岁
55 到 64 岁
65 到 74 岁
75 岁或以上
[62] 您的性别为何？
男性
女性

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17

[63] 您已完成的最高年级或教育水平为何？
8 年级或更低
上过高中，但未毕业
高中毕业生或 GED
上过大学或 2 年文凭
4 年制大学毕业生
超过 4 年大学学历

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18

[64] 以下哪项最能描述您的聘雇状态？请仅标记一项。
全职工作
兼职工作
家庭主妇 / 家庭主夫
全职学生
退休
因健康原因无法工作
失业
其他
[65] 您的种族为何？请标记一或多项。
美国印地安人或阿拉斯加原住民
亚裔
黑人或非裔美国人
西班牙裔或拉丁裔
中东或北非人
夏威夷原住民或太平洋岛民
白种人
[Q65 MUST BE PROGRAMMED TO ALLOW MULTIPLE RESPONSES.]

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19

[66] 是否有人帮助您填写本调查？
是
否 [IF NO, GO TO EXIT PAGE]
[67] 这个人是如何帮助您的？请标记一或多项。
把问题念出来给我听
写下我提供的答案
为我回答问题
将问题翻译成我的语言
以其他方式提供帮助
[Q67 MUST BE PROGRAMMED TO ALLOW MULTIPLE RESPONSES.]
[EXIT PAGE]
谢谢您参与本次调查。我们确认已收到您的答复。

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